Durante la “Falls, Frailty, Polypharmacy and Sarcopenia Conference” tenutasi a Dublino il 1 febbraio, un’intera sessione è stata dedicata alle cadute, tema strettamente correlato ai precedenti interventi su fragilità e sarcopenia.
La sessione si è aperta con una relazione della Prof.ssa Kenny incentrata sulla stretta correlazione tra sincope e cadute, troppo spesso trascurata e non diagnosticata. Chi si occupa di sincope sa bene che, nel paziente anziano, la caduta può essere la conseguenza di un’ipoperfusione cerebrale e può quindi nascondere una perdita di coscienza. Tuttavia, nella pratica clinica questa relazione è ancora poco conosciuta ed esplorata. La Prof.ssa Kenny ha ricordato che circa il 30% delle cadute riconosce una causa cardiaca, ma spesso il paziente con storia di cadute non viene sottoposto ad approfondimenti in ambito cardiologico e talvolta nemmeno ad un elettrocardiogramma. A questo proposito, le linee guida della società europea di cardiologia si esprimono molto chiaramente e raccomandano che il paziente con cadute inspiegate sia sottoposto allo stesso iter diagnostico previsto per la sincope, data la frequentissima sovrapposizione delle due condizioni (vedi figura, Brignole et al 2018). Pertanto, quando la raccolta anamnestica non mette in evidenza una chiara dinamica accidentale della caduta, è opportuno proporre al paziente tutti gli accertamenti necessari per escludere una causa cardiaca o cardiovascolare.
In riferimento alle cause cardiovascolari di caduta, la Prof.ssa Kenny ha anche ricordato i risultati riportati da Sexton e colleghi, che hanno applicato alla popolazione dello studio TILDA i target pressori adottati nel famoso studio SPRINT. I risultati hanno mostrato un’incidenza di sincope e cadute traumatiche ben superiore a quella riportata nello studio SPRINT, ad indicare che i risultati del trial non sono applicabili alla popolazione irlandese e verosimilmente nemmeno alle restanti popolazioni geriatriche in Europa. Bisogna quindi essere molto cauti nel generalizzare i risultati di SPRINT, in quanto un trattamento aggressivo dei valori pressori potrebbe avere conseguenze estremamente sfavorevoli nei pazienti più anziani, maggiormente esposti al rischio di eventi avversi ipotensione-correlati.
I disturbi della marcia – Le cause principali e come riconoscerle (Prof. Tahir Mahud)
La presentazione della Prof.ssa Kenny è stata seguita da un ampio intervento del Prof. Tahir Mahud, Professore di Geriatria presso l’Università di Nottingham e presidente eletto della British Geriatrics Society, che ha presentato un workshop interattivo sui disturbi della marcia.
La marcia rappresenta il risultato della complessa interazione tra più sistemi dell’organismo, in particolare l’apparato muscolo-scheletrico e il sistema nervoso centrale, che a sua volta è la sede di più circuiti e centri di controllo (vestibolo, vista, propriocezione, etc …) tra loro integrati al fine di preservare l’equilibrio e consentire la deambulazione. Quando è presente un’alterazione della marcia, questa può avere origine a diversi livelli, consentendo così di classificare i disturbi della marcia in tre sottogruppi:
- High level
- Middle level
- Low level
Seguendo questa classificazione, il Prof. Masud ha illustrato le principali caratteristiche cliniche dei più comuni disturbi della marcia.
High Level Gait Disorders
Cause principali: demenza, cause cerebrovascolari, idrocefalo normoteso, “fear of falling”, depressione.
Le più frequenti tra le cause centrali di disturbi della marcia sono sicuramente il decadimento cognitivo e la malattia cerebrovascolare, che si caratterizzano per un’andatura in genere rallentata, con una ridotta altezza del passo e una base più allargata (andatura aprassica o magnetica). Inoltre, nell’anziano è comune – anche se spesso sottovalutata – un’alterazione della marcia correlata alla “fear of falling” o paura di cadere, molto diffusa tra i pazienti con storia di cadute. La letteratura ci dice che la “fear of falling” si associa ad alterazioni posturali e ad una ridotta velocità di marcia e rappresenta uno dei maggiori predittori di caduta.
Middle Level Gait Disorders
Cause principali: spasticità (quale si osserva nell’emiparesi – e.g. ictus – e nella paraparesi), Parkinson, atassia cerebellare.
Seppur accomunati nella classificazione eziologica, questi disturbi presentano in realtà caratteristiche cliniche molto diverse, che possono essere evidenziate osservando attentamente il paziente durante la deambulazione. Infatti, guardando il paziente con emiparesi mentre si allontana dall’osservatore, si può notare che attua una sorta di circum-abduzione dell’arto paretico; al contrario, il paziente con paraparesi mostrerà un’andatura a forbice, con tendenza all’adduzione delle ginocchia. Il paziente con malattia di Parkinson presenta un’andatura festinante, spesso con difficoltà ad iniziare la marcia (“initial failure”) o ad arrestarla, oltre che nel cambio di direzione, che diventa multistep (come nella demenza). Da notare, in questo contesto, che il numero di passi nel cambio di direzione correla con il rischio di cadute. Più complesso è l’inquadramento dell’atassia, che può riconoscere diverse cause, tra cui quelle cerebellari, centrali, vestibolari o periferiche (sensoriali). Si caratterizza per l’andatura a base allargata, quasi “calciante”; un esame obiettivo approfondito comprensivo del segno di Romberg e delle prove di coordinazione cerebellare potrà indirizzare la diagnosi eziologica.
Low Level Gait Disorders
Cause: atassia periferica sensoriale (visiva, vestibolare, …) e deficit motori periferici (miopatie e neuropatie).
In questo caso, un’attenta osservazione del paziente durante la deambulazione consentirà di distinguere l’andatura atassica da quella “a papera” tipica dei deficit muscolari, in cui la pelvi che tende a cadere da un lato per incapacità della muscolatura di mantenere la posizione durante la marcia.
Al termine di questo excursus, interamente incentrato sull’osservazione del paziente, risulta chiaro quindi che la diagnosi dei disturbi della marcia comincia già nel corridoio, mentre osserviamo il paziente che cammina dalla sala d’attesa verso l’ambulatorio.
Bibliografia
Sexton DJ, Canney M, O’Connell MDL, et al. Injurious Falls and Syncope in Older Community-Dwelling Adults Meeting Inclusion Criteria for SPRINT. JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1385-1387.
Jansen S, Bhangu J, de Rooij S, et al. The Association of Cardiovascular Disorders and Falls: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016 Mar 1;17(3):193-9
Jansen S, Kenny RA, de Rooij SE, et al. Self-reported cardiovascular conditions are associated with falls and syncope in community-dwelling older adults. Age Ageing. 2015 May;44(3):525-9