{"id":132,"date":"2006-10-11T01:12:18","date_gmt":"2006-10-10T23:12:18","guid":{"rendered":"http:\/\/rol.e-acx.it\/gimsi\/le-manovre\/"},"modified":"2006-10-11T01:12:18","modified_gmt":"2006-10-10T23:12:18","slug":"le-manovre","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.gimsi.it\/en\/le-manovre\/","title":{"rendered":"Le Manovre"},"content":{"rendered":"

LE MANOVRE ISOMETRICHE DI CONTROPRESSIONE<\/span><\/strong><\/p>\n

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La sincope vasovagale \u00e8 una condizione benigna. Pertanto, come suggerito dalle recenti raccomandazioni delle linee guida della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia, i pazienti devono essere anzitutto rassicurati ed educati circa la natura del disturbo. Il trattamento iniziale di ogni forma di sincope neuromediata comprende l\u2019allontanamento di eventi trigger (es. ambienti caldi affollati, protratto ortostatismo, disidratazione, etc.), il riconoscimento dei sintomi premonitori e l\u2019impiego di manovre finalizzate ad evitare l\u2019evento sincopale.<\/p>\n

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I trattamenti fisici non farmacologici sono emersi recentemente come un presidio innovativo e di prima scelta nella sincope vasovagale. In tre studi non randomizzati in una gran quantit\u00e0 di pazienti motivati con sintomi vasovagali ricorrenti, la prescrizione di periodi progressivamente prolungati di postura ortostatica (chiamata tilt training) ha ridotto la ricorrenza di sincopi. L\u2019utilit\u00e0 di questo trattamento preventivo \u00e8 stemperato dalla bassa compliance dei pazienti a continuare il programma di training per un lungo periodo.<\/p>\n

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Anche per questo motivo, sempre pi\u00f9 grande rilievo stanno assumendo le manovre isometriche di contropressione da applicare durante i prodromi sincopali. Durante la fase prodromica di una sincope vasovagale, la pressione del sangue cade marcatamente; questa caduta, di solito, precede la riduzione della frequenza cardiaca che, almeno all\u2019inizio di questa fase, pu\u00f2 essere assente(10-11). L\u2019ipotensione \u00e8 causata dalla vasodilatazione nei muscoli scheletrici dovuta alla inibizione dell\u2019attivit\u00e0 simpatica vasocostrittrice(12). Studi in acuto con il tilt-test(13-14) hanno mostrato come le manovre isometriche siano in grado di determinare un significativo aumento della pressione arteriosa durante la fase prodromica di una sincope vasovagale e, in molti casi, permettano al paziente di evitare o ritardare la perdita di coscienza.<\/p>\n

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Questo effetto sembra essere largamente mediato dall\u2019attivit\u00e0 simpatica e dall\u2019aumento delle resistenze vascolari durante le manovre e dalla compressione meccanica del letto vascolare venoso nelle gambe e nell\u2019addome. La conseguenza pratica \u00e8 che quando insorgono i sintomi prodromici della sincope, il paziente ha abbastanza tempo per attuare le manovre di contropressione prima di perdere coscienza. In qualche caso il trattamento pu\u00f2 definitivamente abortire la reazione vasovagale, anche in posizione eretta, in altri pu\u00f2 essere in grado di ritardare la sincope per tutta la durata delle manovre, tanto da permettere di iniziare altre manovre (es. postura supina).<\/p>\n

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Sono state validate 3 manovre, illustrate nelle figure.<\/p>\n

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1- Leg crossing (fig. 1)<\/span>:<\/strong> consiste nell’incrociare le gambe combinando la contrazione dei muscoli delle gambe e dell’addome per il massimo tempo tollerato o fino alla scomparsa dei sintomi.<\/p>\n

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2- Hand grip (fig. 2)<\/span>:<\/strong> consiste nella contrazione volontaria e massimale di una palla di gomma (approssimativamente del diametro di 5-6 cm) tenuta nella mano dominante per il tempo massimo tollerato o fino alla completa scomparsa dei sintomi.<\/p>\n

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3- Arm tensing (fig. 3)<\/span>:<\/strong> consiste nella massima contrazione isometrica tollerata delle due braccia ottenuta agganciando una mano all’altra e tirando contemporaneamente verso l’esterno per il massimo tempo tollerato o fino alla completa scomparsa dei sintomi.<\/p>\n

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I pazienti vengono istruiti a mantenere la manovra prescelta il pi\u00f9 a lungo possibile ed eventualmente ad adottare una seconda manovra se utile. E\u2019 necessario che le manovre isometriche, al momento della loro prescrizione, vengano spiegate al paziente e vengano testate mediante registrazione pressoria battito-battito.<\/p>\n

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In 2 studi di follow-up (13-14), le manovre isometriche sono state eseguite da pi\u00f9 del 95{3c75ce3316b0bf514f7cc4c8a53933c6f0a8fa56b1370528069f52ff255d57f1} dei pazienti cui erano state prescritte e hanno permesso di evitare recidive sincopali in pi\u00f9 del 95{3c75ce3316b0bf514f7cc4c8a53933c6f0a8fa56b1370528069f52ff255d57f1} di essi, in assenza di eventi avversi segnalati.<\/p>\n

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Il principale risultato degli studi, basati sulla auto somministrazione delle manovre di contropressione, \u00e8 che tale trattamento pu\u00f2 essere considerato una terapia di prima scelta, sicura, facile da eseguire e ben accettata per i pazienti con sincopi vasovagali precedute da prodromi di et\u00e0 inferiore ai 65 anni.<\/p>\n

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Fig.1. Hand grip<\/span><\/p>\n

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Fig.2. Arm tensing<\/span><\/p>\n

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Fig.3. Leg crossing<\/span><\/p>\n

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Istruzioni per le manovre di contropressione<\/strong><\/p>\n

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Obiettivo:<\/p>\n

I pazienti devono:<\/p>\n

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Essere istruiti riguardo le differenti manovre. <\/span>Dovrebbero essere istruiti per: l\u2019 uso del legcrossing come misura preventiva. l\u2019 uso del leg-crossing, handgrip e\/o armtensing in caso di insorgenza dei prodromi sincopali. I pazienti devono essere istruiti ad effettuare la manovra che scelgono il pi\u00f9 a lungo possibile ed eventualmente effettuare anche la seconda o terza manovra se \u00e8 utile. I paziente possono scegliere la manovra e la sequenza della loro effettuazione ma devono annotarle sul diario. <\/p>\n

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Protocollo di arruolamento (durata max. 1 ora):<\/p>\n

Spiegazione dello scopo e programma del lavoro<\/p>\n

Semplice spiegazione di fisiologia del riflesso vasovagale<\/p>\n

Dimostrazione e spiegazione delle tre manovre<\/p>\n

Strumentazione. Finapres inserito al dito della mano non dominante.<\/p>\n

Effettuazione di tutte e tre le manovre usando la registrazione finapress della pressione arteriosa come segnale di biofeedback .<\/p>\n

Dare al paziente istruzioni semplici con allegate fotografie. <\/p>\n

Manovre:<\/p>\n

Handgrip<\/strong><\/p>\n

Consiste nella contrazione massimale volontaria di una palla di gomma (approssimativamente del diametro di 5-6 cm) tenuta nella mano dominante per il tempo massimo tollerato o fino alla completa scomparsa dei sintomi. <\/p>\n

Arm-tensing<\/strong><\/p>\n

Consiste nella massima contrazione isometrica tollerata delle due braccia agganciando una mano all\u2019altra e tirando contemporaneamente verso l\u2019esterno per il tempo massimo tollerato o fino alla completa scomparsa dei sintomi. Non \u00e8 facile eseguire questa manovra con il finapress. Tale manovra pu\u00f2 essere effettuata con il finapress durante il biofeedback oppure tirando solo tre dita nella mano collegata al finapress. <\/p>\n

Leg crossing <\/span><\/strong><\/p>\n

Consiste nell\u2019incrociare le gambe combinando la contrazione dei muscoli delle gambe e dell\u2019addome per il massimo tempo tollerato o fino alla scomparsa dei sintomi. <\/p>\n

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LE MANOVRE ISOMETRICHE DI CONTROPRESSIONE La sincope vasovagale \u00e8 una condizione benigna. Pertanto, come suggerito dalle recenti raccomandazioni delle linee guida della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia, i pazienti devono essere anzitutto rassicurati ed educati circa la natura del disturbo. 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