Dalla Task Force, 19 semplici regole per la diagnosi e il trattamento della sincope
Le ultime linee guida sulla sincope della Società Europea di Cardiologia includono 19 semplici regole proposte dalla Task Force, che riassumono le principali raccomandazioni relative all’inquadramento diagnostico e all’approccio terapeutico nel paziente con sincope.
Diagnosi, valutazione iniziale
(1) Nella valutazione iniziale, rispondi a queste quattro domande chiave:
_ c’è stata una transitoria perdita di coscienza?
_ In caso di risposta affermativa, si è trattato di una transitoria perdita di coscienza di origine sincopale o non sincopale?
_ In caso di sospetta sincope, la diagnosi eziologica è chiara?
_ Ci sono elementi che suggeriscano un elevato rischio di morte o di eventi cardiovascolari?
(2) Durante la valutazione delle transitorie perdite di coscienza in Pronto Soccorso, rispondi a queste tre domande chiave:
_ è possibile identificare una causa grave sottostante la perdita di coscienza?
_ Se la causa rimane dubbia, qual è il rischio di outcome avversi gravi?
_ Il paziente dovrebbe essere ricoverato?
(3) In tutti i pazienti, esegui una raccolta anamnestica completa, l’esame obiettivo (comprensivo di misurazione della pressione arteriosa in posizione eretta) e l’ECG standard a 12 derivazioni.
(4) Procedi ad un monitoraggio ECG immediato, al letto del paziente o mediante telemetria, nei pazienti ad alto rischio in cui sospetti una sincope aritmica.
(5) Esegui un ecocardiogramma nei pazienti con cardiopatia nota o in presenza di elementi suggestivi di cardiopatia strutturale o di sincope da cause cardiovascolari.
(6) Esegui il Massaggio dei Seni Carotidei nei pazienti di età > 40 anni, con sincope inspiegata compatibile con un meccanismo riflesso.
(7) Esegui il Tilt Test quando sospetti una sincope di origine riflessa o ortostatica.
(8) Esegui gli esami ematici quando indicati in base al quadro clinico, per es. l’emocromo in caso di sospetta emorragia, la valutazione della saturazione e l’emogasanalisi in caso di sospetta insufficienza respiratoria, il dosaggio della troponina nel sospetto di sincope correlata ad ischemia miocardica e il dosaggio del D-dimero nel sospetto di embolia polmonare, etc …
Diagnosi, ulteriori accertamenti
(9) Procedi ad un monitoraggio ECG prolungato (esterno o impiantabile) nei pazienti con sincope inspiegata severa e recidivante, che presentano tutte e tre le seguenti caratteristiche:
_ caratteristiche cliniche o ECG suggestive di sincope aritmica
_ elevate probabilità di recidive sincopali entro un intervallo di tempo ragionevole
_ possibilità di beneficiare di un trattamento specifico, nel caso in cui venga identificata la causa della sincope.
(10) Esegui lo studio elettrofisiologico nei pazienti con sincope inspiegata e blocco bifascicolare (imminente blocco AV di alto grado) o sospetta tachicardia.
(11) Esegui un test da sforzo nei pazienti che hanno avuto sincope durante o immediatamente dopo lo sforzo fisico.
(12) Considera i test di base per la valutazione del sistema nervoso autonomo (manovra di Valsalva e deep-breathing test) e il monitoraggio pressorio delle 24h nei pazienti con sospetta ipotensione ortostatica neurogena.
(13) Considera la video-registrazione (a domicilio o in ambiente ospedaliero) quando sospetti una transitoria perdita di coscienza di origine non sincopale.
Trattamento
(14) In tutti i pazienti con sincope riflessa ed ipotensione ortostatica, spiega la diagnosi e il rischio di recidive, rassicurali e illustra i consigli su come evitare le situazioni favorenti e scatenanti. Queste misure rappresentano il cardine del trattamento e hanno un enorme impatto sulla riduzione delle recidive sincopali.
(15) Nei pazienti con forme severe di sincope riflessa, scegli uno o più tra i seguenti trattamenti in base alle caratteristiche cliniche:
_ Midodrina o fludrocortisone nei pazienti giovani con bassi valori pressori
_ Manovre di contropressione (incluso il tilt training, se necessario) nei pazienti giovani con sincope preceduta da prodromi
_ gestione guidata dal Loop Recorder in pazienti selezionati con prodromi fugaci o assenti
_ Sospensione o riduzione dei farmaci ad azione ipotensivante con un target di pressione arteriosa sistolica di 140 mmHg nei pazienti anziani ipertesi
_ Impianto di pacemaker nei pazienti anziani con prevalente risposta cardioinibitoria.
(16) Nei pazienti con ipotensione ortostatica, scegli uno o più tra i seguenti trattamenti, in base alla gravità del quadro clinico
_ Educazione del paziente alle misure comportamentali
_ Adeguata idratazione e apporto di sale
_ Sospensione o riduzione dei farmaci ipotensivanti
_ Manovre di contropressione
_ Fascia addominale e/o calze elastocompressive
_ Inclinazione della testata del letto
_ Midodrina o fludrocortisone.
(17) Assicurati che tutti i pazienti con sincope cardiaca ricevano un trattamento appropriato per l’aritmia e/o la patologia cardiaca determinante la sincope.
(18) Valuta rischi e benefici dell’impianto di ICD nei pazienti con sincope inspiegata ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa (per es. pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, cardiomiopatia ipertrofica, displasia aritmogena del ventricolo destro o altre patologie ereditarie ad elevato rischio aritmico). In questi casi, la sincope si definisce inspiegata quando è considerata sospetta per un’origine aritmica e quando sono assenti i criteri diagnostici di classe I definiti nelle tabelle di raccomandazione delle linee guida ESC 2018.
(19) Rivaluta l’intero processo diagnostico e considera strategie di trattamento alternative, se le regole illustrate finora si sono rivelate non efficaci o non sono applicabili al tuo paziente.
Ricorda che le line guida dovrebbero essere principalmente uno strumento di consultazione. Anche se sono basate sulle migliori evidenze disponibili, il trattamento dovrebbe essere personalizzato in base alle caratteristiche e alle esigenze del singolo paziente.
Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1870-1871. doi: 10.1093/eurheartj/ehy210.