Il Tilt Test nella FASU: dalle origini ad oggi

Il Tilt Test è uno degli strumenti diagnostici più utilizzati nell’inquadramento degli episodi sincopali, ma forse non tutti sanno che questo lo si deve proprio alla Prof.ssa Rose Anne Kenny. Infatti, è stata lei ad introdurre il Tilt Test nella pratica clinica, con un famoso lavoro pubblicato su Lancet nel 1986 che descrive per la prima volta l’impiego del test nei pazienti con sincope.

Nella Falls and Syncope Unit del St. James’s Hospital di Dublino, il Tilt Test ha un ruolo centrale nell’iter diagnostico degli episodi sincopali e viene svolto secondo tre diversi protocolli, selezionando quello più appropriato per ogni singolo paziente in base al sospetto diagnostico formulato al termine della valutazione iniziale.

Nella maggior parte dei pazienti il Tilt Test viene svolto secondo il Protocollo Italiano, che prevede una prima fase di ortostatismo passivo della durata di 20 minuti, seguita dalla somministrazione di nitroglicerina sublinguale (400 mcg) e dalla prosecuzione dell’ortostatismo per altri 15 minuti.

Nel paziente con elevata probabilità pre-test di sincope vasovagale, il Tilt Test può essere svolto secondo un protocollo abbreviato (“Front-loaded Protocol”), che prevede una fase passiva di soli 3-5 minuti seguita dalla somministrazione di una dose più elevata di nitroglicerina sublinguale (800 mcg) e da ulteriori 20 minuti di ortostatismo (fase provocativa). Con questa procedura si ha una maggiore probabilità di riproduzione della sincope vasovagale e quindi una maggiore percentuale di risposte positive. Il “Front-loaded Protocol” consente pertanto di ottimizzare la resa diagnostica del test riducendone i tempi, ma si associa anche ad un maggior rischio di falsi positivi. Questo protocollo viene preferito nei pazienti in cui la valutazione iniziale suggerisce un forte sospetto di sincope vasovagale o in coloro nei quali il test ha uno scopo “terapeutico” ed è finalizzato a riprodurre i sintomi per favorire l’educazione del paziente e il riconoscimento dei prodromi.

In caso di forte sospetto di pseudosincope psicogena, per ridurre il rischio di falsi positivi associato alla somministrazione di nitroglicerina il Tilt test viene svolto secondo un protocollo passivo (“Plain Protocol”), che consiste in 40 minuti di ortostatismo passivo (senza stimolo farmacologico). Questo protocollo viene quindi preferito nei pazienti con caratteristiche cliniche fortemente suggestive di un’origine funzionale dei sintomi, come episodi sincopali molto frequenti, perdita di coscienza prolungata e ad occhi chiusi, etc …

Al termine del test, al recupero della coscienza, vengono generalmente attuate le contromanovre pressorie, per favorire il recupero dei valori pressori e – al tempo stesso – educare il paziente al trattamento della sincope vasovagale.

Il Tilt Test si svolge in corso di monitoraggio continuo di ECG, pressione arteriosa battito-battito e saturazione cerebrale rilevata mediante NIRS (in figura l’attrezzatura della FASU). Viene inoltre eseguita una registrazione video dell’esame, che consente di rivedere gli eventi al termine del test per chiarire eventuali dettagli della perdita di coscienza (tempistica della perdita di coscienza rispetto alle variazioni dei parametri emodinamici, presenza di movimenti simil-tonico clonici degli arti, pallore, …).

Nella FASU, il Tilt Test viene svolto senza accesso venoso periferico. Infatti, la puntura venosa costituisce uno dei tipici trigger del riflesso vasovagale e renderebbe necessario un periodo di riposo di circa 20 minuti prima l’inizio dell’esame.

Bibliografia

Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet. 1986 Jun 14;1(8494):1352-5.

Bartoletti A, Alboni P, Ammirati F, et al. ‘The Italian Protocol’: a simplified head-up tilt testing potentiated with oral nitroglycerin to assess patients with unexplained syncope. Europace. 2000 Oct;2(4):339-42.

Parry SW, Gray JC, Newton JL, et al. ‘Front-loaded’ head-up tilt table testing: validation of a rapid first line nitrate-provoked tilt protocol for the diagnosis of vasovagal syncope. Age Ageing. 2008 Jul;37(4):411-5.

Petersen ME, Williams TR, Gordon C, et al. The normal response to prolonged passive head up tilt testing. Heart. 2000 Nov;84(5):509-14.

Si ringrazia la Falls and Syncope Unit del St. James’s Hospital di Dublino, per la gentile concessione delle immagini.