Il ruolo dell’ingegnere nella FASU Un esempio di multidisciplinarietà

Una delle peculiarità della Falls’ and Syncope Unit (FASU) del St. James’s Hospital di Dublino è sicuramente la multidisciplinarietà e, in modo particolare, la presenza della figura del bioingegnere, che collabora con medici e infermieri nell’attività sia clinica sia di ricerca.

I bioingegneri che collaborano con la FASU fanno parte di un gruppo di professionisti che opera all’interno del Biomedical Engineering Lab, il laboratorio di ingegneria biomedica Mercer’s Institute for Research on Ageing (MIRA), nel quale le competenze del settore ingegneristico vengono applicate in ambito medico, sia nella clinica sia nella ricerca, al servizio del paziente anziano. Infatti, l’attività clinica e di ricerca che si sviluppa nel Biomedical Engineering lab del MISA è finalizzati a migliorare il percorso diagnostico-terapeutico del paziente mediante l’applicazione di nuove tecnologie provenienti dal settore ingegneristico.

Uno dei campi di maggiore interesse per la ricerca dei bioingegneri del MISA è rappresentato dallo studio della marcia, che consiste in un’analisi quantitativa dei parametri della marcia condotta mediante GAITRite in un apposito laboratorio costruito all’interno della FASU. I dati derivanti da questi studi possono trovare un potenziale impiego nella gestione del paziente anziano con cadute, allo scopo di migliorare l’inquadramento diagnostico e la valutazione dei fattori di rischio correlati alla marcia. Inoltre, questi prigetti potrebbero fornire risultati utili anche a scopo terapeutico e riabilitativo, identificando parametri della marcia che potrebbero costituire un target di trattamento e le strategie più adatte a migliorarli.

Nella FASU, il ruolo dell’ingegneria biomedica si sviluppa soprattutto nello studio del sistema neurocardiovascolare. In particolare, i bioingegneri della FASU portano avanti da alcuni anni diversi progetti finalizzati a studiare i pattern di risposta pressoria all’ortostatismo, mediante l’impiego del monitoraggio pressorio continuo battito-battito. Inoltre, il ruolo dei bioingegneri è stato fondamentale per l’introduzione del monitoraggio della saturazione cerebrale mediante NIRS e per lo sviluppo di moltissimi progetti, attualmente in corso, finalizzati a chiarire il possibile ruolo della NIRS nell’iter diagnostico-terapeutico dei pazienti con sincopi e cadute.

Di seguito alcune delle pubblicazioni prodotte negli ultimi anni dai bioingegneri del MISA, alcune delle quali sviluppate nel contesto dello studio TILDA.

  • O’Connell MD, Savva GM, Finucane C, et al. Impairments in Hemodynamic Responses to Orthostasis Associated with Frailty: Results from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). J Am Geriatr Soc. 2018 Aug;66(8):1475-1483.
  • Finucane C, O’Connell MD, Donoghue O, et al. Impaired Orthostatic Blood Pressure Recovery Is Associated with Unexplained and Injurious Falls. J Am Geriatr Soc. 2017 Mar;65(3):474-482.
  • Duggan E, Donoghue O, Kenny RA, Cronin H, Loughman J, Finucane C. Time to Refocus Assessment of Vision in Older Adults? Contrast Sensitivity but Not Visual Acuity Is Associated With Gait in Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017 Nov 9;72(12):1663-1668.
  • Finucane C, Colgan MP, O’Dwyer C, Fahy C, Collins O, Boyle G, Kenny RA. The accuracy of anatomical landmarks for locating the carotid sinus. Age Ageing. 2016 Nov;45(6):904-907.
  • Romero-Ortuno R, O’Connell MD, Finucane C, Fan CW, Kenny RA. Higher orthostatic heart rate predicts mortality: The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). Aging Clin Exp Res. 2015 Apr;27(2):239-42.

In foto, alcuni medici, una delle Nurse Specialist e il bioingegnere della FASU, in un momento di confronto durante l’attività clinica. 


Il triage dei pazienti inviati alla FASU

Alla Falls & Syncope Unit (FASU) del St. James’s Hospital di Dublino afferiscono ogni anno oltre 5000 pazienti di ogni fascia di età, inviati in consulenza durante il ricovero nei diversi reparti dell’ospedale o come pazienti esterni, su indicazione di specialisti o medici di famiglia. Data la necessità di far fronte ad un così elevato numero di richieste, nella FASU è presente un sistema di “triage”, che consente ad ogni paziente di essere valutato in tempi congrui con la sua situazione clinica e il profilo di rischio.

Il triage viene condotto dai medici della clinica, che valutano quotidianamente le richieste che ricevono dal Pronto Soccorso, dagli specialisti e dai medici di famiglia. Infatti, ogni paziente che accede presso la FASU ha una lettera di presentazione del medico di famiglia o dello specialista che ha richiesto la valutazione, in cui sono illustrati il motivo della visita e le caratteristiche salienti degli episodi. Per i pazienti inviati dal pronto soccorso la FASU riceve la documentazione relativa agli accertamenti svolti e una breve sintesi delle caratteristiche degli episodi. In base a queste informazioni il medico che effettua il triage stabilisce il livello di priorità e l’intervallo temporale entro il quale il paziente deve essere valutato nella Clinica. Il personale amministrativo provvede poi a programmare la valutazione presso la FASU, con le tempistiche indicate dal medico al momento del triage.

Nella maggior parte dei pazienti viene programmata una prima valutazione entro 3 mesi dalla richiesta. Nei pazienti che presentano invece caratteristiche ad alto rischio – per esempio “red flags” suggestive di un’elevata probabilità di sincope cardiaca – la valutazione viene programmata in tempi più brevi, generalmente entro 1 mese.

I pazienti ricoverati per i quali viene chiesta una consulenza da parte della FASU vengono valutati entro 24-48h, in modo da consentirne la dimissione al domicilio il prima possibile, se questa dipende dall’esito della consulenza. Se il paziente invece può essere dimesso e inviato in FASU come paziente esterno, allora verrà programmata una valutazione entro un mese dalla dimissione.

Per evitare liste di attesa eccessivamente lunghe e consentire ad ogni paziente di ricevere la valutazione più appropriata, la FASU si avvale della collaborazione con altri servizi del St. James’s Hospital, quali l’ambulatorio geriatrico o il Day Hospital. Per esempio, nei pazienti inviati dal Pronto Soccorso per cadute di probabile natura accidentale può essere programmata una valutazione presso l’Ambulatorio Geriatrico, dove viene comunque indagata la presenza di ipotensione ortostatica ma vengono anche proposti interventi personalizzati per la prevenzione delle cadute. Il paziente molto anziano e fragile, magari decondizionato e sarcopenico, può invece beneficiare di un percorso presso il Day Hospital, dove è disponibile un servizio di fisioterapia e di riattivazione motoria che può essere utile nella prevenzione di recidive di caduta nonché della suscettibilità ipotensiva.

Da alcuni giorni presso il St. James’s Hospital ha avuto inizio un progetto che vede i medici della FASU e una Nurse Specialist impegnati direttamente in Pronto Soccorso, per fornire una valutazione iniziale pressochè immediata in tutti i pazienti che accedono per sincopi o cadute. Il progetto sta già mostrando risultati incoraggianti in termini di riduzione di accertamenti diagnostici e ricoveri inappropriati. Inoltre, nelle prossime settimane il progetto avrà inevitabili ripercussioni anche sull’attività della FASU, dove si ridurranno drasticamente i pazienti inviati dal Pronto Soccorso per consentire un più ampio accesso ai pazienti esterni.


Il paziente con sincope alla guida Le Medical Fitness to Driving Guidelines

Valutare l’idoneità alla guida nel paziente con sincope non è sempre facile, soprattutto quando si tratta di pazienti giovani e/o professionisti che guidano per motivi di lavoro. La legislazione al riguardo è molto varia nei diversi paesi europei e spesso mancano indicazioni chiare e dettagliate sulle tempistiche di astensione e di riammissione alla guida.

A questo proposito la legislazione irlandese fornisce al medico un valido aiuto rappresentato dalle Medical Fitness to Driving Guidelines, redatte dalla Road Safety Authority in collaborazione con il National Office for Traffic Medicine, ovvero l’organismo preposto alla valutazione dell’idoneità alla guida in relazione allo stato di salute. Le Driving Guidelines trattano diverse patologie (diabete, cardiopatie, epilessia, apnee ostruttive del sonno, …) e per ciascuna di queste indicano quali pazienti sono considerati idonei alla guida e, in caso contrario, per quanto tempo il paziente deve astenersi dall’uso dei veicoli. In questo contesto, una breve sezione è dedicata al paziente con sincope.

Le Driving Guidelines distinguono due categorie di rischio in base al veicolo utilizzato: il Gruppo 1 (automobili, motoveicoli, trattori) e il Gruppo 2 (camion e autobus). I veicoli compresi nel gruppo 2 sono considerati ad alto rischio, per cui sono maggiori i requisiti necessari per ottenere l’idoneità alla guida. In questo contesto, il taxi è compreso nel gruppo 1 e i taxisti, pur essendo autisti di professione, vengono considerati alla stregua dei privati che utilizzano l’auto.

Nel paziente con sincope l’idoneità alla guida varia in relazione al gruppo di appartenenza, ma soprattutto alle caratteristiche degli episodi, che determinano il profilo di rischio.

Se la storia clinica del paziente è indicativa di sincope riflessa, non è prevista alcuna restrizione dell’attività di guida. Se il paziente riferisce un episodio inspiegato ma con elevata probabilità di origine benigna (ECG ed ecocardiogramma nella norma), la guida è consentita solo nei pazienti appartenenti al Gruppo 1. Per i pazienti del Gruppo 2 la guida è inizialmente vietata e consentita solo dopo tre mesi di follow-up, se in assenza di recidive.

Quando invece l’episodio sincopale è associato ad indicatori di rischio quali anomalie ECG o alterazioni strutturali all’ecocardiogramma, se è avvenuto alla guida o in posizione seduta o distesa, allora la guida di veicoli è vietata per 6 mesi nel Gruppo 1 e per 1 anno nel Gruppo 2. Nel caso in cui venga individuata e trattata la causa dei sintomi, il periodo di restrizione si riduce a 3 mesi in entrambi i gruppi.

Infine, il paziente che riferisce due o più episodi sincopali non preceduti da prodromi deve astenersi dalla guida per 1 anno, indipendentemente dal gruppo di appartenenza e dal veicolo utilizzato.

In caso di impianto di pacemaker, qualunque sia l’indicazione, la guida è consentita dopo 1 settimana nel Gruppo 1 e dopo 4 settimane nel gruppo 2.

In caso di non idoneità alla guida, il paziente ha il diritto di chiedere un secondo parere medico, ma non potrà guidare fino a quando non avrà ottenuto un responso positivo. Nel paziente che si mette alla guida contro il parere medico sono previste sanzioni assicurative e la sospensione della patente.

Le Medical Fitness to Driving Guidelines sono quindi uno strumento utile per il medico che opera in Syncope Unit, in quanto lo indirizzano nella valutazione dell’idoneità alla guida e forniscono chiare indicazioni sulle tempistiche di astensione e di riammissione.

Le Medical Fitness to Driving Guidelines sono consultabili sul sito del National Driving Licence Service (https://www.ndls.ie/medical-reports.html#medical-fitness-guidelines).


Al St. James’s Hospital di Dublino la Syncope Unit arriva in Pronto Soccorso! Un nuovo progetto per la gestione di sincopi e cadute in Pronto Soccorso

Sincopi e cadute sono tra le più frequenti cause di accesso al Pronto Soccorso, soprattutto nel paziente anziano, e non è raro che i due eventi siano tra loro correlati. In particolare, accade spesso che il paziente con sincope abbia anche una storia di cadute o che dietro a queste si nasconda in realtà una transitoria perdita di coscienza. La valutazione in Pronto Soccorso – dal triage, alla diagnosi e al trattamento – rappresenta un momento cruciale, in cui viene impostato l’intero iter diagnostico-terapeutico di questi pazienti. Inoltre, la valutazione in Pronto Soccorso offre al medico la possibilità di intercettare pazienti ad alto rischio di recidive – di caduta o di perdita di coscienza – e di intervenire individuando e correggendo i fattori eziologici e predisponenti.

Data l’elevata prevalenza di sincopi e cadute in Pronto Soccorso e l’importanza di una gestione accurata di questi pazienti sin dalla prima presentazione, la Falls and Syncope Unit (FASU) del St. James’s Hospital di Dublino ha deciso di avviare un progetto finalizzato ad ottimizzare l’inquadramento dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso per episodi di sincope o di caduta.

A partire dal mese di aprile al St. James’s Hospital di Dublino sarà attivo un team dedicato composto da due medici e una Nurse Specialist della FASU che si occuperanno di valutare questi pazienti durante la loro permanenza presso il Pronto Soccorso, fornendo sin da subito un inquadramento completo. Tutti i pazienti presenti in Pronto Soccorso per sincopi o cadute saranno quindi sottoposti alla prima valutazione della FASU entro poche ore dal loro accesso, senza necessità di essere inviati in consulenza come pazienti esterni. Nello specifico, in tutti i pazienti verranno eseguiti ECG ed Active Stand Test e, se necessario, potranno essere effettuati Holter ECG (24h o prolungati) o monitoraggi della pressione arteriosa. Inoltre, quando indicato, sarà programmato lo svolgimento di ulteriori approfondimenti quali il Tilt Test o il massaggio dei seni carotidei oppure una semplice rivalutazione a distanza presso la FASU.

Il team sarà attivo nei giorni feriali, dal lunedì al venerdì, dalle 9 alle 18 e si avvarrà delle apparecchiature disponibili presso la FASU e della collaborazione di tutti gli specialisti attivi nella Clinica, che interverranno a supporto del team quando necessario.

L’obiettivo del programma è quello di ridurre i tempi e i costi della gestione di questi pazienti, evitando ricoveri e accertamenti inappropriati. Al tempo stesso, il programma consente di attuare tempestivamente strategie di intervento e di prevenzione delle recidive, riducendo così il rischio di nuovi eventi e quindi di nuovi accessi in Pronto Soccorso. Per esempio, nei pazienti identificati come ad alto rischio di caduta potranno essere consigliati gli interventi più appropriati, dalla messa in sicurezza del domicilio a cicli di riattivazione motorio o di riabilitazione per il miglioramento performance fisica e dell’equilibrio. Il paziente con suscettibilità ipotensiva riceverà un counselling relativo al trattamento comportamentale e, quando necessario, una rivalutazione della terapia vasoattiva.

Questo programma rappresenta quindi un perfetto esempio della figura del Syncope Specialist illustrata dalle linee guida, che opera non solo in Syncope Unit ma anche in contesti clinici e assistenziali diversi. In questo caso, il Syncope Specialist esce dalla Syncope Unit e mette a disposizione la sua esperienza e le sue competenze in Pronto Soccorso, dove un corretto inquadramento di sincopi e cadute è cruciale ma spesso trascurato per la mancanza di tempo e le difficoltà logistiche.


La diagnosi di pseudosincope psicogena nella FASU: un caso clinico

A. è una ragazza di 16 anni inviata presso la Falls and Syncope Unit (FASU) dallo specialista neurologo a cui si è rivolta in seguito a ripetuti episodi di perdita di coscienza. Il primo di questi risale al 2017 e si è verificato durante una sindrome influenzale, pochi secondi dopo l’assunzione dell’ortostatismo. Da allora A. riferisce circa 10 episodi di perdita di coscienza, tutti preceduti da una sensazione di estrema debolezza, capogiro e tremori alle gambe. Gli episodi si sono verificati in ortostatismo o in posizione seduta, ma solo alcuni di questi sono stati preceduti da trigger tipici della sincope riflessa. A. non ha mai riportato traumi. La mamma riferisce che la perdita di coscienza dura generalmente alcuni minuti e che il recupero è caratterizzato da una marcata sonnolenza.

Il neurologo, non avendo individuato alcuna causa neurologica all’origine degli eventi, invia A. presso la FASU. In precedenza A. ha eseguito anche una visita cardiologica e un ecocardiogramma, risultati nella norma. In occasione di più episodi ha fatto accesso al Pronto Soccorso dove ha eseguito esami ematici e ripetute TC del cranio, senza rilievi degni di nota. Ad approfondimento ha eseguito anche una RM encefalo, anch’essa nella norma.

Presso la FASU, A. esegue l’ECG, nella norma, e l’Active Stand, che mostra valori pressori basali normali-bassi (PA 110-115/70) ed un calo pressorio fino ad una PA sistolica di 85 mmHg all’assunzione dell’ortostatismo, con rapido recupero entro 30 secondi dal cambio posturale. Data la presentazione atipica di alcuni episodi, la paziente viene sottoposta a Tilt Test, eseguito secondo il protocollo “plain” (45 minuti di ortostatismo passivo) in quanto la frequenza dei sintomi è suggestiva per una possibile componente funzionale. Il test viene eseguito in corso di monitoraggio NIRS e videoregistrazione.

Durante il Tilt Test, al 7° minuto di ortostatismo, A. riferisce la comparsa di una sensazione di testa leggera e di marcata debolezza, che riconosce come simile a quella che precede gli episodi spontanei. Il monitoraggio emodinamico mostra valori pressori nella norma (PA 115/80 mmHg), la frequenza cardiaca è stabile (75-80 bpm) e la NIRS non mostra variazioni significative rispetto al basale. I sintomi si fanno progressivamente più intensi, mentre i valori pressori tendono ad aumentare (PA 125-135/90 mmHg) e la NIRS rimane stabile. Infine, A. cessa di rispondere agli stimoli verbali, mentre il monitor mostra una PA di 135/85 mmHg, una frequenza cardiaca di 90 bpm, NIRS stabile (Figura 1). Il lettino viene abbassato e dopo circa 30 secondi A. apre gli occhi, fino a quel momento chiusi, riferendo debolezza e sonnolenza.

La videoregistrazione, che medici e infermieri guardano al termine del test, mostra A. che cessa di rispondere alle domande del personale, mentre la testa si abbassa in avanti e gli occhi appaiono chiusi. Il video viene poi mostrato alla mamma, che riconosce l’episodio come analogo a quelli avvenuti in precedenza. Viene posta quindi la diagnosi di pseudosincope psicogena, data la riproduzione della sintomatologia in assenza di significative variazioni emodinamiche. Il video e i valori emodinamici e NIRS vengono mostrati anche alla stessa paziente, spiegando che questi escludono che gli episodi siano associati ad un’ipoperfusione cerebrale.

La storia di A. rappresenta un tipico esempio di pseudosincope psicogena, con caratteristiche cliniche in linea con quelle descritte in letteratura, come l’elevata frequenza degli episodi e la perdita di coscienza prolungata e ad occhi chiusi. Tuttavia, come spesso accade, la diagnosi viene posta al termine di una lunga sequela di accertamenti diagnostici e visite specialistiche. Il caso di A. mostra come nella FASU la NIRS e la videoregistrazione rappresentino uno strumento utile non solo per la diagnosi ma anche per la terapia. Infatti, la NIRS conferma l’assenza di ipoperfusione cerebrale durante i sintomi, consentendo di escludere definitivamente una perdita di coscienza di natura sincopale; il video viene utilizzato per indagare la corrispondenza tra i sintomi indotti e quelli spontanei, ma anche per rassicurare il paziente e i familiari in merito all’assenza di cause emodinamiche della perdita di coscienza.

Una volta posta la diagnosi, in aggiunta alla terapia comportamentale della sincope riflessa, ad A. viene consigliato il trattamento con fludrocortisone a basso dosaggio. Infatti, in questo caso la pseudosincope è associata ad un quadro di sincope riflessa in una paziente con bassi valori pressori e la suscettibilità ipotensiva potrebbe aver favorito la comparsa e la persistenza della componente funzionale dei sintomi. Secondo l’esperienza del team della FASU, il fludrocortisone può essere utile in questi pazienti in quanto migliora il profilo pressorio, riduce la suscettibilità ipotensiva e le recidive di sincope riflessa e quindi contribuisce a rassicurare il paziente e può favorire un miglioramento anche della sintomatologia di origine funzionale.

Si ringrazia la Falls and Syncope Unit del St. James’s Hospital, per gentile concessione delle informazioni e delle immagini del tracciato NIRS (in figura).


L’Active Stand Test con monitoraggio pressorio battito-battito … cosa aggiunge alla pratica clinica? Variazioni età-correlate della risposta pressoria all’ortostatismo

Nella Falls and Syncope Unit (FASU) del St. James’s Hospital di Dublino, tutti i pazienti valutati in prima visita vengono sottoposti al test di ortostatismo attivo (Active Stand Test) con monitoraggio pressorio continuo battito-battito (Figura). Rispetto alla tradizionale misura manuale della pressione arteriosa (PA), il monitoraggio battito-battito consente infatti un’analisi più accurata della risposta pressoria all’ortostatismo, che va oltre la semplice diagnosi di ipotensione ortostatica classica.

Innanzitutto, il monitoraggio pressorio battito-battito consente di rilevare la presenza di ipotensione ortostatica iniziale, che si manifesta tipicamente entro i primi 15 secondi dall’assunzione dell’ortostatismo e che quindi non è rilevabile con un normale sfigmomanometro.

Inoltre, il monitoraggio battito-battito consente di differenziare diversi pattern di risposta pressoria all’ortostatismo, che sono stati ben descritti in alcuni lavori pubblicati negli ultimi anni dal team della FASU.

Infatti, grazie al monitoraggio battito-battito sono state osservate notevoli differenze età correlate nella stabilizzazione della pressione arteriosa sistolica e diastolica dopo l’assunzione dell’ortostatismo.

È stato infatti osservato che nei soggetti più anziani (≥60 anni) l’intervallo di tempo necessario per il ripristino dei valori pressori basali è generalmente superiore ai 30 secondi, mentre nei pazienti più giovani (50-59 anni) la stabilizzazione è più rapida e avviene entro i primi 30 secondi dal cambio posturale. Inoltre, mentre il 95% dei soggetti più giovani si stabilizza entro 30-40 secondi a valori entro la soglia per ipotensione ortostatica (entro i 20 mmHg dalla PA sistolica basale e entro i 10 mmHg dalla PA diastolica basale), nei pazienti anziani accade più frequentemente che la PA si stabilizzi a valori inferiori, senza che vengano ripristinati i valori pressori basali. (Figura) Questo fenomeno sembra accentuarsi con l’età, probabilmente favorito dall’alterazione età-correlata delle funzioni autonomiche e della sensibilità barorecettoriale, da un’aumentata rigidità arteriosa e da una ridotta efficacia della pompa muscolare.

L’analisi del pattern pressorio di risposta all’ortostatismo ha portato a definire il concetto di “alterata stabilizzazione o alterato recupero dei valori pressori (“impaired blood pressure stabilization or recovery”), inteso come il mancato recupero dei valori basali entro 30-40 secondi dal cambio posturale. La prevalenza di questo fenomeno è elevata e raggiunge oltre il 40% nei pazienti anziani, con conseguenti possibili ripercussioni cliniche in termini di eventi avversi correlati ad ipoperfusione d’organo quali sincopi, cadute.

Infatti, i dati dello studio longitudinale TILDA (The Irish Longitudinal Study on Ageing) mostrano che l’alterata stabilizzazione dei valori pressori in ortostatismo si associa ad un aumento del rischio di cadute, in particolare cadute inspiegate e traumatiche. Inoltre, sempre lo studio TILDA ha messo in evidenza un’associazione con altri outcome sfavorevoli quali fragilità e comparsa di sintomi depressivi.

Pertanto, il monitoraggio pressorio battito-battito durante il test di ortostatismo attivo eseguito nella valutazione iniziale consente un’analisi dettagliata del profilo di risposta all’ortostatismo, che varia significativamente in base all’età. In particolare, consente di evidenziare la mancata stabilizzazione dei valori pressori entro i primi 30-40 secondi, che è frequente nei pazienti più anziani e sembra essere associata ad outcome sfavorevoli.

References

Finucane C, O’Connell MD, Fan CW, et al. Age-related normative changes in phasic orthostatic blood pressure in a large population study: findings from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). Circulation. 2014 Nov 11;130(20):1780-9.

Finucane C, O’Connell MD, Donoghue O, et al. Impaired Orthostatic Blood Pressure Recovery Is Associated with Unexplained and Injurious Falls. J Am Geriatr Soc. 2017 Mar;65(3):474-482.

Briggs R, Carey D, Kennelly SP, Kenny RA. Longitudinal Association Between Orthostatic Hypotension at 30 Seconds Post-Standing and Late-Life Depression. Hypertension. 2018 May;71(5):946-954.

O’Connell MD, Savva GM, Finucane C, et al. Impairments in Hemodynamic Responses to Orthostasis Associated with Frailty: Results from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). J Am Geriatr Soc. 2018 Aug;66(8):1475-1483.


Le Syncope Nurse Specialists nella FASU

Una delle figure principali nel team della Falls and Syncope Unit (FASU) del St. James’s Hospital di Dublino è sicuramente quella della Syncope Nurse Specialist.

Le “Syncope Nurse Specialists” sono infermiere che hanno ricevuto una formazione specifica in ambito cardiologico e relativamente alla gestione di sincopi e cadute ed hanno un ruolo centrale nel percorso diagnostico-terapeutico che il paziente svolge all’interno della clinica.

Infatti, le Nurse Specialists della FASU svolgono numerose attività:

  • ECG e Active Stand Test: in ogni paziente valutato presso la FASU le infermiere eseguono l’ECG e l’Active Stand Test, ovvero il test di ortostatismo attivo in corso di monitoraggio pressorio battito-battito e NIRS; allestiscono le apparecchiature per il monitoraggio pressorio e della saturazione cerebrale e registrano i valori di pressione arteriosa, frequenza cardiaca e NIRS duranti i tre minuti del test (a 10, 20, 30, 40, 60 e 90 secondi, 2 minuti e 3 minuti), oltre a rilevare l’eventuale presenza di sintomi (Figura).
  • Tilt Test: nella FASU è l’infermiere a svolgere il Tilt test, secondo il protocollo che il medico ritiene più appropriato; durante il test l’infermiere prende completamente in carico il paziente e registra la comparsa di sintomi ed eventuali variazioni significative di pressione arteriosa, frequenza cardiaca e NIRS. In caso di comparsa di sintomi, associati o meno a variazioni emodinamiche, l’infermiere allerta il medico e si occupa poi di assistere il paziente nella fase del recupero dopo l’eventuale perdita di coscienza. Analogamente, le infermiere si occupano del monitoraggio pressorio ed ECG durante il Massaggio dei Seni Carotidei.
  • Test di valutazione del sistema nervoso autonomo: nella FASU è presente un’infermiera specializzata nella valutazione del sistema nervoso autonomo, formatasi presso la Mayo Clinic, che si occupa dello svolgimento e della refertazione dei test autonomici.
  • Svolgimento delle manovre vestibolari: nei pazienti con dizziness di verosimile origine vestibolare, le infermiere della FASU partecipano alla diagnosi e all’eventuale trattamento svolgendo la manovra di Hallpike e la manovra di Epley (Figura).
  • Posizionamento e refertazione di monitoraggi pressori nelle 24h e Holter ECG (24h e prolungati): quando indicati, le infermiere della FASU posizionano le apparecchiature per i monitoraggi pressori e gli Holter ECG e istruiscono il paziente sulle modalità di svolgimento dell’esame e sulla compilazione del diario giornaliero; inoltre, si occupano della refertazione, sottoponendo poi all’equipe medica gli eventuali reperti significativi.
  • Gestione del Monitoraggio Cardiaco Impiantabile: una volta avvenuto l’impianto di loop recorder, il paziente viene preso in carico dalle infermiere della FASU, che organizzano periodiche sessioni di formazione (2/mese) rivolte ai pazienti e alle loro famiglie, per istruirli sulle funzioni e sull’utilizzo del dispositivo. Inoltre, le infermiere si occupano dei controlli dei dispositivi, comprese le trasmissioni in remoto, contattano il paziente indagando l’eventuale presenza di sintomi associata a reperti anomali e consultano il medico in caso di eventi aritmici e/o sintomi.
  • Counselling del paziente sulla terapia non farmacologica della sincope: nel paziente con ipotensione ortostatica e/o sincope vasovagale, le infermiere affiancano i medici nella formazione del paziente in merito alla terapia comportamentale, illustrando le situazioni scatenanti più frequenti ed istruendolo sulle misure comportamentali più efficaci e sull’attuazione delle contromanovre pressorie.

Il ruolo delle Syncope Nurse Specialists è illustrato in un video realizzato proprio nella FASU del St. James’s Hospital di Dublino, che è stato incluso come Supplementary Material nelle Linee Guida Sincope 2018 della Società Europea di Cardiologia. Il video è disponibile online in allegato al documento “Practical Instructions for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope” (par. 11). (https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/21/e43/4939242)

Si ringrazia la Falls and Syncope Unit del St. James’s Hospital, per la gentile concessione delle immagini, tratte dal video pubblicato in allegato alle linee guida ESC.


La gestione della “dizziness” nella FASU: le manovre vestibolari

Le vertigini e i sintomi dello spettro “dizziness” (capogiri, sensazione di “testa leggera” o instabilità) sono sicuramente tra le cause più frequenti di accesso alla Falls & Syncope Unit (FASU) del St. James’s Hospital di Dublino. In questi casi, come in tutti i pazienti valutati presso la FASU, l’inquadramento diagnostico comincia con il test di ortostatismo attivo (“active stand”), che viene svolto in corso di monitoraggio pressorio battito-battito. Il test consente di individuare la presenza di un calo pressorio all’assunzione dell’ortostatismo, eventualmente associato alla riproduzione dei sintomi, portando così alla diagnosi di “dizziness ortostatica”.

Quando si sospetta un’origine vestibolare della sintomatologia, isolata o in overlap con l’ipotensione ortostatica, il paziente viene sottoposto anche alla manovra di Hallpike, durante la quale si valuta la comparsa di nistagmo e/o l’eventuale riproduzione dei sintomi.

La manovra viene svolta direttamente nella clinica dai medici o dagli infermieri e consiste nel portare il paziente dalla posizione seduta al clinostatismo con il capo ruotato di circa 45° (Figura 1); viene eseguita su entrambi i lati, iniziando da quello in cui il paziente riferisce una sintomatologia meno intensa o assente. Quando la manovra di Hallpike induce la comparsa di nistagmo e/o riproduce la sintomatologia del paziente, anche se più lieve, viene successivamente eseguita la corrispondente manovra liberatoria (manovra di Epley). La manovra di Epley prevede una prima fase analoga alla manovra di Hallpike, seguita dalla rotazione del capo nella direzione opposta e poi da un’ulteriore rotazione del capo in modo da portare il paziente in decubito laterale con lo sguardo rivolto verso il pavimento; il paziente viene infine riportato in posizione seduta mantenendo il capo flesso sul tronco per circa 30 secondi (Figura 2). Se necessario, la manovra può essere eseguita su entrambi i lati e, in caso di incompleta risoluzione del quadro, può essere ripetuta, immediatamente dopo il primo trattamento o a distanza di qualche giorno.

Lo svolgimento delle manovre vestibolari nella FASU comporta notevole vantaggi sul piano diagnostico e terapeutico.

La manovra di Hallpike è molto semplice da eseguire e richiede soltanto pochi minuti, ma può dare un contributo essenziale alla diagnosi rivelando la presenza di una patologia vestibolare. Infatti, consente di diagnosticare facilmente la forma più comune di canalolitiasi e quindi di individuare un’eventuale componente vestibolare dei sintomi, senza la necessità di ricorrere ad una valutazione specialistica e con un conseguente risparmio di tempo e di risorse. Quando la manovra di Hallpike è positiva, la manovra di Epley consente di trattare subito il paziente, che può quindi essere dimesso senza necessità di ulteriori rivalutazioni, con un immediato beneficio sui sintomi e sulla qualità di vita.

Entrambe le manovre non comportano rischi per il paziente e possono essere eseguite anche nei casi in cui il quadro clinico è dubbio e la probabilità pre-test di un disturbo vestibolare non è particolarmente elevata. In questi casi, una manovra di Hallpike negativa consente ragionevolmente di escludere un’origine vestibolare dei sintomi; nei casi in cui il risultato sia dubbio, la manovra liberatoria di Epley potrà comunque essere attuata senza rischi correlati ad un eventuale sovratrattamento.

Pertanto, nella FASU le manovre vestibolari svolgono un ruolo centrale nell’inquadramento della dizziness. Infatti, due semplici manovre come la Hallpike e la Epley possono escludere un’origine vestibolare dei sintomi o, al contrario, indicare la presenza di una canalolitiasi per la quale vengono attuati – in una sola valutazione – diagnosi e trattamento. Infine, nei pazienti con episodi ricorrenti di canalolitiasi o con sintomatologia residua dopo il trattamento (anche ripetuto), la FASU offre la possibilità di svolgere cicli di riabilitazione vestibolare, utili a favorire lo sviluppo di meccanismi di compenso a livello vestibolare.


Falls, Frailty, Polypharmacy and Sarcopenia Conference (III) – Le cadute

Durante la “Falls, Frailty, Polypharmacy and Sarcopenia Conference” tenutasi a Dublino il 1 febbraio, un’intera sessione è stata dedicata alle cadute, tema strettamente correlato ai precedenti interventi su fragilità e sarcopenia.

La sessione si è aperta con una relazione della Prof.ssa Kenny incentrata sulla stretta correlazione tra sincope e cadute, troppo spesso trascurata e non diagnosticata. Chi si occupa di sincope sa bene che, nel paziente anziano, la caduta può essere la conseguenza di un’ipoperfusione cerebrale e può quindi nascondere una perdita di coscienza. Tuttavia, nella pratica clinica questa relazione è ancora poco conosciuta ed esplorata. La Prof.ssa Kenny ha ricordato che circa il 30% delle cadute riconosce una causa cardiaca, ma spesso il paziente con storia di cadute non viene sottoposto ad approfondimenti in ambito cardiologico e talvolta nemmeno ad un elettrocardiogramma. A questo proposito, le linee guida della società europea di cardiologia si esprimono molto chiaramente e raccomandano che il paziente con cadute inspiegate sia sottoposto allo stesso iter diagnostico previsto per la sincope, data la frequentissima sovrapposizione delle due condizioni (vedi figura, Brignole et al 2018). Pertanto, quando la raccolta anamnestica non mette in evidenza una chiara dinamica accidentale della caduta, è opportuno proporre al paziente tutti gli accertamenti necessari per escludere una causa cardiaca o cardiovascolare.

In riferimento alle cause cardiovascolari di caduta, la Prof.ssa Kenny ha anche ricordato i risultati riportati da Sexton e colleghi, che hanno applicato alla popolazione dello studio TILDA i target pressori adottati nel famoso studio SPRINT. I risultati hanno mostrato un’incidenza di sincope e cadute traumatiche ben superiore a quella riportata nello studio SPRINT, ad indicare che i risultati del trial non sono applicabili alla popolazione irlandese e verosimilmente nemmeno alle restanti popolazioni geriatriche in Europa. Bisogna quindi essere molto cauti nel generalizzare i risultati di SPRINT, in quanto un trattamento aggressivo dei valori pressori potrebbe avere conseguenze estremamente sfavorevoli nei pazienti più anziani, maggiormente esposti al rischio di eventi avversi ipotensione-correlati.

I disturbi della marcia – Le cause principali e come riconoscerle (Prof. Tahir Mahud)

La presentazione della Prof.ssa Kenny è stata seguita da un ampio intervento del Prof. Tahir Mahud, Professore di Geriatria presso l’Università di Nottingham e presidente eletto della British Geriatrics Society, che ha presentato un workshop interattivo sui disturbi della marcia.

La marcia rappresenta il risultato della complessa interazione tra più sistemi dell’organismo, in particolare l’apparato muscolo-scheletrico e il sistema nervoso centrale, che a sua volta è la sede di più circuiti e centri di controllo (vestibolo, vista, propriocezione, etc …) tra loro integrati al fine di preservare l’equilibrio e consentire la deambulazione. Quando è presente un’alterazione della marcia, questa può avere origine a diversi livelli, consentendo così di classificare i disturbi della marcia in tre sottogruppi:

  • High level
  • Middle level
  • Low level

Seguendo questa classificazione, il Prof. Masud ha illustrato le principali caratteristiche cliniche dei più comuni disturbi della marcia.

High Level Gait Disorders

Cause principali: demenza, cause cerebrovascolari, idrocefalo normoteso, “fear of falling”, depressione.

Le più frequenti tra le cause centrali di disturbi della marcia sono sicuramente il decadimento cognitivo e la malattia cerebrovascolare, che si caratterizzano per un’andatura in genere rallentata, con una ridotta altezza del passo e una base più allargata (andatura aprassica o magnetica). Inoltre, nell’anziano è comune – anche se spesso sottovalutata – un’alterazione della marcia correlata alla “fear of falling” o paura di cadere, molto diffusa tra i pazienti con storia di cadute. La letteratura ci dice che la “fear of falling” si associa ad alterazioni posturali e ad una ridotta velocità di marcia e rappresenta uno dei maggiori predittori di caduta.

Middle Level Gait Disorders

Cause principali: spasticità (quale si osserva nell’emiparesi – e.g. ictus – e nella paraparesi), Parkinson, atassia cerebellare.

Seppur accomunati nella classificazione eziologica, questi disturbi presentano in realtà caratteristiche cliniche molto diverse, che possono essere evidenziate osservando attentamente il paziente durante la deambulazione. Infatti, guardando il paziente con emiparesi mentre si allontana dall’osservatore, si può notare che attua una sorta di circum-abduzione dell’arto paretico; al contrario, il paziente con paraparesi mostrerà un’andatura a forbice, con tendenza all’adduzione delle ginocchia. Il paziente con malattia di Parkinson presenta un’andatura festinante, spesso con difficoltà ad iniziare la marcia (“initial failure”) o ad arrestarla, oltre che nel cambio di direzione, che diventa multistep (come nella demenza). Da notare, in questo contesto, che il numero di passi nel cambio di direzione correla con il rischio di cadute. Più complesso è l’inquadramento dell’atassia, che può riconoscere diverse cause, tra cui quelle cerebellari, centrali, vestibolari o periferiche (sensoriali). Si caratterizza per l’andatura a base allargata, quasi “calciante”; un esame obiettivo approfondito comprensivo del segno di Romberg e delle prove di coordinazione cerebellare potrà indirizzare la diagnosi eziologica.

Low Level Gait Disorders

Cause: atassia periferica sensoriale (visiva, vestibolare, …) e deficit motori periferici (miopatie e neuropatie).

In questo caso, un’attenta osservazione del paziente durante la deambulazione consentirà di distinguere l’andatura atassica da quella “a papera” tipica dei deficit muscolari, in cui la pelvi che tende a cadere da un lato per incapacità della muscolatura di mantenere la posizione durante la marcia.

Al termine di questo excursus, interamente incentrato sull’osservazione del paziente, risulta chiaro quindi che la diagnosi dei disturbi della marcia comincia già nel corridoio, mentre osserviamo il paziente che cammina dalla sala d’attesa verso l’ambulatorio.

Bibliografia

Sexton DJ, Canney M, O’Connell MDL, et al. Injurious Falls and Syncope in Older Community-Dwelling Adults Meeting Inclusion Criteria for SPRINT. JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1385-1387.

Jansen S, Bhangu J, de Rooij S, et al. The Association of Cardiovascular Disorders and Falls: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016 Mar 1;17(3):193-9

Jansen S, Kenny RA, de Rooij SE, et al. Self-reported cardiovascular conditions are associated with falls and syncope in community-dwelling older adults. Age Ageing. 2015 May;44(3):525-9


La valutazione del sistema nervoso autonomo presso la FASU

Tra gli esami di approfondimento che possono essere svolti presso la Falls and Syncope Unit (FASU) del St. James’s Hospital di Dublino rientrano anche i test per la valutazione del sistema nervoso autonomo, indicati nei pazienti con sospetta disautonomia. La batteria di test svolta presso la FASU include:

  • Deep Breathing Test (in posizione supina)
  • Active Stand Test
  • Manovra di Valsalva (in posizione seduta)
  • Cold Pressure Test (in posizione seduta)

La valutazione del sistema nervoso autonomo ha inizio con il Deep Breathing Test, eseguito in posizione supina per tre volte consecutive. Per l’analisi viene utilizzata la performance migliore tra le tre eseguite e vengono selezionate la frequenza cardiaca di picco e di valle su un minimo di tre atti respiratori consecutivi, da cui viene calcolata la differenza media (“average heart rate difference”).

Successivamente al paziente viene chiesto di alzarsi in piedi il più rapidamente possibile e viene eseguito l’Active Stand Test, che prevede tre minuti di ortostatismo attivo. La successiva analisi valuta sia la risposta cronotropa sia la risposta pressoria. La risposta cronotropa è definita dal rapporto 30:15 (30:15 ratio), ovvero il rapporto tra l’intervallo R-R più lungo intorno al 30° battito e quello più corto intorno al 15° battito dopo l’assunzione dell’ortostatismo; il rapporto 30:15 è considerato normale se > 1. La risposta pressoria è conservata se si osserva il recupero dei valori pressori basali entro 40 secondi dal cambio posturale.

Al termine dell’Active Stand Test il paziente assume la posizione seduta e viene eseguita la Manovra di Valsalva, ripetuta in genere due volte. Anche in questo caso, l’analisi è volta a valutare le variazioni sia di pressione arteriosa sia di frequenza cardiaca. La risposta cronotropa è rappresentata dal rapporto tra il più lungo intervallo R-R nei primi 30 battiti della IV fase e il più corto tra gli intervalli R-R della III fase (“Valsalva ratio”). La risposta pressoria viene valutata invece in base al tempo di recupero della pressione arteriosa, ovvero il tempo necessario per il recupero dal nadir ai valori pressori basali (in secondi). La manovra di Valsalva viene eseguita in posizione seduta, in quanto questo consente di migliorare la performance del paziente durante l’espirazione forzata e aumenta la probabilità di ottenere una prova correttamente eseguita, anche nei pazienti più anziani.

Una volta terminata la manovra di Valsalva, la valutazione si chiude con il Cold Pressure Test, eseguito immergendo la mano del paziente in una bacinella contenente acqua fredda e ghiaccio. La risposta al test è considerata normale se si ottiene un aumento della pressione arteriosa diastolica > 10 mmHg entro 1 minuto.

La batteria di test eseguita presso la FASU non prevede invece l’Handgrip Test, considerato meno affidabile perché influenzato non solo dalla funzione del sistema nervoso autonomo ma anche da altri indicatori di fragilità, come la forza e la massa muscolare.

Tutti i test vengono svolti con monitoraggio continuo della pressione arteriosa battito-battito e della frequenza cardiaca e vengono refertati secondo le indicazioni e i valori di riferimento forniti dalla Mayo Clinic per le varie fasce di età. La valutazione del sistema nervoso autonomo prevede inoltre un ECG a 12 derivazioni, eseguito generalmente prima dei test, e un monitoraggio pressorio delle 24h, utile al fine di indagare il dipping notturno e l’eventuale presenza di ipertensione clinostatica, soprattutto nei pazienti in terapia con farmaci quali midodrina e fludrocortisone.

La valutazione del sistema nervoso autonomo viene eseguita da un’infermiera, una delle “Nurse Specialist” della FASU, specializzata in cardiologia e con una formazione specifica per la valutazione del sistema nervoso autonomo acquisita presso la Mayo Clinic.

Presso la FASU vengono svolte ogni mese in media 4 sessioni di valutazione del sistema nervoso autonomo, nelle quali sono valutati principalmente soggetti con diabete e pazienti con sospetta disautonomia primitiva nel contesto di patologie neurodegenerative; in questi ultimi i test possono anche essere ripetuti, con lo scopo di valutare l’evoluzione della malattia. I test possono essere svolti in wash-out farmacologico o in corso di trattamento con farmaci vasoattivi quali fludrocortisone o midodrina, in base alle condizioni cliniche del paziente e all’indicazione.