Falls, Frailty, Polypharmacy and Sarcopenia Conference (III) – Le cadute

Durante la “Falls, Frailty, Polypharmacy and Sarcopenia Conference” tenutasi a Dublino il 1 febbraio, un’intera sessione è stata dedicata alle cadute, tema strettamente correlato ai precedenti interventi su fragilità e sarcopenia.

La sessione si è aperta con una relazione della Prof.ssa Kenny incentrata sulla stretta correlazione tra sincope e cadute, troppo spesso trascurata e non diagnosticata. Chi si occupa di sincope sa bene che, nel paziente anziano, la caduta può essere la conseguenza di un’ipoperfusione cerebrale e può quindi nascondere una perdita di coscienza. Tuttavia, nella pratica clinica questa relazione è ancora poco conosciuta ed esplorata. La Prof.ssa Kenny ha ricordato che circa il 30% delle cadute riconosce una causa cardiaca, ma spesso il paziente con storia di cadute non viene sottoposto ad approfondimenti in ambito cardiologico e talvolta nemmeno ad un elettrocardiogramma. A questo proposito, le linee guida della società europea di cardiologia si esprimono molto chiaramente e raccomandano che il paziente con cadute inspiegate sia sottoposto allo stesso iter diagnostico previsto per la sincope, data la frequentissima sovrapposizione delle due condizioni (vedi figura, Brignole et al 2018). Pertanto, quando la raccolta anamnestica non mette in evidenza una chiara dinamica accidentale della caduta, è opportuno proporre al paziente tutti gli accertamenti necessari per escludere una causa cardiaca o cardiovascolare.

In riferimento alle cause cardiovascolari di caduta, la Prof.ssa Kenny ha anche ricordato i risultati riportati da Sexton e colleghi, che hanno applicato alla popolazione dello studio TILDA i target pressori adottati nel famoso studio SPRINT. I risultati hanno mostrato un’incidenza di sincope e cadute traumatiche ben superiore a quella riportata nello studio SPRINT, ad indicare che i risultati del trial non sono applicabili alla popolazione irlandese e verosimilmente nemmeno alle restanti popolazioni geriatriche in Europa. Bisogna quindi essere molto cauti nel generalizzare i risultati di SPRINT, in quanto un trattamento aggressivo dei valori pressori potrebbe avere conseguenze estremamente sfavorevoli nei pazienti più anziani, maggiormente esposti al rischio di eventi avversi ipotensione-correlati.

I disturbi della marcia – Le cause principali e come riconoscerle (Prof. Tahir Mahud)

La presentazione della Prof.ssa Kenny è stata seguita da un ampio intervento del Prof. Tahir Mahud, Professore di Geriatria presso l’Università di Nottingham e presidente eletto della British Geriatrics Society, che ha presentato un workshop interattivo sui disturbi della marcia.

La marcia rappresenta il risultato della complessa interazione tra più sistemi dell’organismo, in particolare l’apparato muscolo-scheletrico e il sistema nervoso centrale, che a sua volta è la sede di più circuiti e centri di controllo (vestibolo, vista, propriocezione, etc …) tra loro integrati al fine di preservare l’equilibrio e consentire la deambulazione. Quando è presente un’alterazione della marcia, questa può avere origine a diversi livelli, consentendo così di classificare i disturbi della marcia in tre sottogruppi:

  • High level
  • Middle level
  • Low level

Seguendo questa classificazione, il Prof. Masud ha illustrato le principali caratteristiche cliniche dei più comuni disturbi della marcia.

High Level Gait Disorders

Cause principali: demenza, cause cerebrovascolari, idrocefalo normoteso, “fear of falling”, depressione.

Le più frequenti tra le cause centrali di disturbi della marcia sono sicuramente il decadimento cognitivo e la malattia cerebrovascolare, che si caratterizzano per un’andatura in genere rallentata, con una ridotta altezza del passo e una base più allargata (andatura aprassica o magnetica). Inoltre, nell’anziano è comune – anche se spesso sottovalutata – un’alterazione della marcia correlata alla “fear of falling” o paura di cadere, molto diffusa tra i pazienti con storia di cadute. La letteratura ci dice che la “fear of falling” si associa ad alterazioni posturali e ad una ridotta velocità di marcia e rappresenta uno dei maggiori predittori di caduta.

Middle Level Gait Disorders

Cause principali: spasticità (quale si osserva nell’emiparesi – e.g. ictus – e nella paraparesi), Parkinson, atassia cerebellare.

Seppur accomunati nella classificazione eziologica, questi disturbi presentano in realtà caratteristiche cliniche molto diverse, che possono essere evidenziate osservando attentamente il paziente durante la deambulazione. Infatti, guardando il paziente con emiparesi mentre si allontana dall’osservatore, si può notare che attua una sorta di circum-abduzione dell’arto paretico; al contrario, il paziente con paraparesi mostrerà un’andatura a forbice, con tendenza all’adduzione delle ginocchia. Il paziente con malattia di Parkinson presenta un’andatura festinante, spesso con difficoltà ad iniziare la marcia (“initial failure”) o ad arrestarla, oltre che nel cambio di direzione, che diventa multistep (come nella demenza). Da notare, in questo contesto, che il numero di passi nel cambio di direzione correla con il rischio di cadute. Più complesso è l’inquadramento dell’atassia, che può riconoscere diverse cause, tra cui quelle cerebellari, centrali, vestibolari o periferiche (sensoriali). Si caratterizza per l’andatura a base allargata, quasi “calciante”; un esame obiettivo approfondito comprensivo del segno di Romberg e delle prove di coordinazione cerebellare potrà indirizzare la diagnosi eziologica.

Low Level Gait Disorders

Cause: atassia periferica sensoriale (visiva, vestibolare, …) e deficit motori periferici (miopatie e neuropatie).

In questo caso, un’attenta osservazione del paziente durante la deambulazione consentirà di distinguere l’andatura atassica da quella “a papera” tipica dei deficit muscolari, in cui la pelvi che tende a cadere da un lato per incapacità della muscolatura di mantenere la posizione durante la marcia.

Al termine di questo excursus, interamente incentrato sull’osservazione del paziente, risulta chiaro quindi che la diagnosi dei disturbi della marcia comincia già nel corridoio, mentre osserviamo il paziente che cammina dalla sala d’attesa verso l’ambulatorio.

Bibliografia

Sexton DJ, Canney M, O’Connell MDL, et al. Injurious Falls and Syncope in Older Community-Dwelling Adults Meeting Inclusion Criteria for SPRINT. JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1385-1387.

Jansen S, Bhangu J, de Rooij S, et al. The Association of Cardiovascular Disorders and Falls: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016 Mar 1;17(3):193-9

Jansen S, Kenny RA, de Rooij SE, et al. Self-reported cardiovascular conditions are associated with falls and syncope in community-dwelling older adults. Age Ageing. 2015 May;44(3):525-9


Falls, Frailty, Polypharmacy and Sarcopenia Conference (III) – La polifarmaco-terapia nell’anziano

Durante la seconda sessione della “Falls, Frailty, Polypharmacy and Sarcopenia Conference” tenutasi a Dublino il 1 febbraio, è stato discusso anche il tema della polifarmaco-terapia, elemento ricorrente nella pratica clinica geriatrica. L’invecchiamento della popolazione ha portato infatti ad un aumento del burden di comorbidità, per cui sempre più spesso multiple patologie coesistono nello stesso paziente e richiedono ciascuna uno specifico trattamento. Questo ha determinato un aumento esponenziale del numero di farmaci che il paziente deve assumere quotidianamente, con un conseguente aumento anche del rischio di interazioni e di reazioni avverse farmaco-correlate.

In questo contesto, l’attenzione del medico è spesso rivolta al trattamento delle singole patologie piuttosto che al paziente multimorboso inteso come unicum. D’altra parte, sono molte le linee guida a cui fare riferimento per le singole patologie, mentre non esistono ad oggi linee guida che indirizzino il clinico nella gestione dei pazienti con multiple comorbidità. Ecco perché il trattamento di questi pazienti e la polifarmaco-terapia rappresentano spesso una sfida per il medico geriatra.

Non esiste una definizione univoca di polifarmaco-terapia, che viene generalmente definita come l’assunzione di un numero superiore a 4 farmaci o l’assunzione di più di 1 farmaco per il trattamento di ogni singola patologia. In ogni caso, la definizione di polifarmaco-terapia non dovrebbe presentare “per sé” un’accezione negativa, ma dovrebbe essere considerata in modo positivo, come l’opportunità di fornire al paziente un trattamento appropriato e completo. Lo scopo del medico quindi non deve essere quello di eliminare la polifarmaco-terapia in generale, ma piuttosto quello di perseguire il raggiungimento di una polifarmaco-terapia appropriata, là dove questa sia indicata. Una polifarmaco-terapia è appropriata quando rappresenta il giusto equilibrio tra tanti farmaci (necessari) e troppi farmaci (“a balance between many medications and too many medications”).

Ci sono tre principali condizioni che rendono la polifarmaco-terapia non appropriata, ovvero:

  • Under-prescribing”, quando la terapia del paziente non include un farmaco che sarebbe invece indicato
  • Over-prescribing”, quando la terapia include un farmaco non indicato o quando il paziente prosegue l’assunzione di un farmaco oltre il periodo di trattamento previsto (per es. il proseguimento di una doppia antiaggregazione o di una terapia antibiotica oltre il periodo di trattamento necessario)
  • Mis-prescribing”, quando nel contesto di una specifica indicazione, la scelta del singolo farmaco ricade su un principio attivo o su una classe di farmaci sfavorevole per il paziente (per es. il diuretico dell’ansa per il trattamento dell’ipertensione nell’anziano)

Quali strategie possono essere di aiuto per ottimizzare la polifarmaco-terapia e renderla quindi appropriata? Il primo step consiste nell’identificare gli obiettivi del trattamento nel singolo paziente e cercare di soddisfare ognuno di questi con la scelta del farmaco più adeguato. Inoltre, può essere utile discutere con gli specialisti i trattamenti specifici per le singole patologie, per es. lo scompenso cardiaco o l’insufficienza renale. Il processo che conduce ad un’appropriata polifarmaco-terapia include inoltre il “de-prescribing”, ovvero la sospensione dei farmaci non necessari. Il de-prescribing richiede che la terapia domiciliare venga periodicamente rivalutata, verificando la presenza di una reale indicazione per tutti i farmaci che il paziente sta assumendo (in particolare anticoagulanti e/o antiaggreganti, diuretici, etc …) e i target del trattamento (per es. valori pressori nel paziente iperteso, valori glicemici nel paziente diabetico, etc …). Infine, la periodica rivalutazione della terapia dovrà essere volta anche ad individuare l’eventuale comparsa di reazioni avverse o di interazioni farmacologiche, la cui probabilità aumenta con l’aumentare del numero dei farmaci. Il “de-prescribing”, spesso trascurato o sottovalutato, può costituire una vera e propria strategia di prevenzione e/o trattamento e il paziente con storia di sincope o cadute ne è l’esempio. Infatti, in questi pazienti è fondamentale e necessario rivalutare la terapia domiciliare, ponendo attenzione soprattutto ai farmaci ad azione ipotensivante e a quelli attivi sul sistema nervoso centrale, che possono agire come fattore scatenante o favorente le sincopi e le cadute. Quando non indicati o sovradosati, il “de-prescribing” di questi farmaci rappresenta quindi l’intervento più efficace per il trattamento e la prevenzione delle recidive.

Uno strumento utile per guidare il clinico nell’ottimizzazione della polifarmaco-terapia è rappresentato dai criteri STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) e START (Screening Tool to Alert to Right Treatment), che forniscono indicazioni molto chiare in merito all’appropriatezza prescrittiva nel paziente anziano. I criteri STOPP indicano una serie di combinazioni inappropriate di farmaci e/o comorbidità, mentre i criteri START indicano trattamenti che sono raccomandati per determinate condizioni. I criteri STOPP/START, proposti per la prima volta nel 2008 e poi aggiornati nel 2014, sembrano avere un impatto significativo anche sugli outcome del paziente. Infatti, è stato dimostrato che l’impiego dei criteri STOPP/START entro 72h dal ricovero riduce il rischio di eventi avversi farmaco-correlati e la durata dell’ospedalizzazione nel paziente anziano ricoverato per patologia acuta.

Bibliografia

Solari D, Tesi F, Unterhuber M, et al. Stop vasodepressor drugs in reflex syncope: a randomised controlled trial. Heart. 2017 Mar;103(6):449-455.

Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83.

O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2014;44(2):213-8.


Falls, Frailty, Polypharmacy and Sarcopenia Conference (II)

La seconda sessione della “Falls, Frailty, Polypharmacy & Sarcopenia Conference” è stata dedicata alla sarcopenia, frequente nella popolazione geriatrica e noto predittore di outcome avversi quali mortalità e ospedalizzazione. Il protagonista della sessione è stato il Professor Alfonso Cruz Jentoft, geriatra, direttore del dipartimento di geriatria dell’Hospital Universitario Ramón y Cajal di Madrid, ma soprattutto esperto di sarcopenia e membro dello European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP).

Nel suo intervento il Prof. Cruz Jentoft ha presentato il documento “Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis”, recentemente pubblicato dall’EWGSOP2 in aggiornamento alle precedenti linee guida del 2010. Il documento rappresenta una “call to action”, ovvero un invito al mondo geriatrico a prendere coscienza del problema ‘sarcopenia’ e ad agire a favore di una diagnosi e di un trattamento precoce.

Le novità proposte dal documento rispetto alla precedente versione del 2010 cominciano già dalla definizione di sarcopenia. Infatti, il termine sarcopenia viene spesso utilizzato come sinonimo di massa muscolare ridotta, tuttavia questa accezione è estremamente riduttiva e tralascia un concetto importante, ovvero quello di funzione muscolare. Massa e funzione muscolare sono due elementi ben distinti, seppur tra loro correlati (“muscle mass is not muscle mass function”); infatti, la misura della massa muscolare non ha lo stesso valore predittivo e prognostico di una misura della funzione muscolare.

Già nella definizione del 2010 si sottolineava che il termine sarcopenia non indica solo una ridotta massa muscolare, ma anche una ridotta funzione muscolare, intesa come forza o performance fisica. Nel nuovo documento dell’EWGSOP2 la ridotta forza muscolare viene messa in primo piano e diventa l’elemento cardine per la definizione di una condizione di sarcopenia “probabile”. La concomitante presenza di una ridotta quantità/qualità della massa muscolare definisce un quadro di sarcopenia “certa”; quando a queste si aggiunge la ridotta performance fisica, la sarcopenia è considerata “severa”.

La nuova definizione di sarcopenia nasce da un diverso modo di considerare il muscolo, che per la prima volta viene concepito come un organo a se stante. Infatti, la sarcopenia viene intesa come una sindrome e come un’insufficienza d’organo (“muscle failure”), esattamente come l’insufficienza renale per il rene o l’insufficienza respiratoria per il polmone. Proprio come queste sindromi e patologie d’organo, anche la sarcopenia può presentarsi in forma acuta o cronica; la forma acuta è comune per esempio del paziente con frattura di femore, nel quale la compromissione della funzione muscolare si sviluppa tipicamente in breve tempo (< 6 mesi). Questa nuova concezione del muscolo spiega anche la maggiore importanza attribuita alla performance fisica, parametro che valuta il muscolo nel contesto dell’intero organismo, come uno dei diversi sistemi e apparati che concorrono nel determinare la funzione fisica. Purtroppo, la sarcopenia è ancora poco indagata nella pratica clinica. A questo proposito, il documento dell’EWGSOP2 indica alcuni semplici strumenti che possono essere usati per la misura della sarcopenia, fornendo anche specifici cut-off facilmente applicabili nella routine clinica. Dalla definizione si evince che lo studio della sarcopenia richiede la misura della massa muscolare, della forza muscolare e della performance fisica. Per quanto riguarda la forza, gli strumenti più utilizzati sono l’handgrip oppure il test della sedia. Per la massa muscolare, agli strumenti tradizionali (quali la DXA) se ne stanno affiancando altri più innovativi come TC, RM ed ecografia; infine, siamo alla ricerca di biomarker per possano contribuire a quantificare la massa muscolare. Per quanto riguarda la performance fisica, la Short Physical Performance Battery è sicuramente la batteria più utilizzata, ma la velocità del cammino e il Time Up and Go rappresentano una valida alternativa. Il documento dell’EWGSOP2 propone anche un algoritmo diagnostico per lo screening, la diagnosi e la valutazione di gravità della sarcopenia (in figura), al fine di favorire un approccio più diffuso e sistematico alla sarcopenia e l’identificazione dei soggetti affetti o a rischio. È interessante osservare che il primo step dell’algoritmo è rappresentato dal SARC-F Questionnaire, un questionario a 5-item che consente un primo screening della sarcopenia sulla base di elementi forniti dallo stesso paziente (“self-reported”). Le domande del questionario indagano eventuali limitazioni di forza, difficoltà nel cammino, nel salire le scale o nell’alzarsi dalla sedia ed eventuali precedenti cadute. Per quanto riguarda i determinanti della sarcopenia, e quindi le strategie di prevenzione e trattamento, il documento dell’EWGSOP2 mantiene le quattro categorie già presenti nella precedente versione del 2011, ovvero “aging”, “disease”, “inactivity”, “malnutrition” (in figura). Durante la seconda parte della sessione sono stati quindi illustrati alcuni dei fattori che favoriscono la comparsa di sarcopenia e gli interventi più utili a contrastarli. Tra i determinanti della sarcopenia rientra sicuramente l’inattività fisica, che favorisce e accelera la perdita di massa e funzione muscolare, fenomeno che si accentua con l’età. Al contrario, l’attività fisica, soprattutto se di resistenza, migliora la massa muscolare, la forza e la performance fisica e rappresenta un ottimo antidoto alla sarcopenia. Per quanto riguarda la nutrizione, è opportuno ricordare che con l’età si verifica una riduzione del turnover della massa muscolare principalmente imputabile alla riduzione dell’apporto proteico, spesso inferiore a quello raccomandato (0.8 g/kg/die). Per questo motivo le linee guida internazionali sulla sarcopenia consigliano di considerare una supplementazione proteica o almeno una dieta ricca di proteine nell’anziano a rischio o con sarcopenia. Anche in questo contesto è utile inoltre l’esercizio fisico, che favorisce l’utilizzo delle proteine da parte del muscolo. Negli ultimi anni molti studi hanno indagato l’influenza della vitamina D sulla massa muscolare, in alcuni casi mostrando effetti positivi; tuttavia, le linee guida ritengono che non ci siano evidenze sufficienti per raccomandare la somministrazione di vitamina D in questi pazienti. Infine, alcuni dati recenti mostrano un miglioramento della massa (valutata con RM) e forza/funzione muscolare in anziani sedentari trattati con con supplementi di n-3 PUFA.

Possiamo concludere che, ad oggi, l’esercizio fisico di resistenza rappresenta la strategia più efficace per il trattamento e la prevenzione della sarcopenia, da associare ad un adeguato apporto proteico. Alla luce dei dati recentemente pubblicati, i prossimi studi dovranno chiarire il ruolo di PUFA e vitamina D nel trattamento della sarcopenia.

Bibliografia

Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al; European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019 Jan 1;48(1):16-31.

Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, et al. International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): Screening, Diagnosis and Management. J Nutr Health Aging. 2018;22(10):1148-1161.

Beaudart C, Buckinx F, Rabenda V, et al. The effects of vitamin D on skeletal muscle strength, muscle mass, and muscle power: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Nov;99(11):4336-45.

Smith GI, Julliand S, Reeds DN, et al. Fish oil-derived n-3 PUFA therapy increases muscle mass and function in healthy older adults.Am J Clin Nutr. 2015 Jul;102(1):115-22.


Falls, Frailty, Polypharmacy & Sarcopenia Conference

Lo scorso 1 febbraio si è svolta a Dublino la “Falls, Frailty, Polypharmacy & Sarcopenia Conference”, un evento di formazione e aggiornamento su alcune delle principali sindromi geriatriche, organizzato presso il Mercer’s Institute for Successful Ageing (MISA) del St. James’s Hospital.

La conferenza è stata occasione di discussione e di confronto per le varie figure professionali che operano in ambito geriatrico, quali medici, infermieri e fisioterapisti. Lo scopo principale era quello di individuare strumenti e strategie di prevenzione e di trattamento, utili a migliorare la gestione di queste problematiche nella pratica clinica giornaliera.

L’evento ha visto la partecipazione di professionisti del St. James’s Hospital, ma anche di esperti di profilo internazionale, come il Professor Tahir Masud, professore di geriatria presso l’Università di Nottingham e presidente eletto della British Geriatrics Society, e il Professor Alfonso Cruz Jentoft, direttore del dipartimento di Geriatria dell’Hospital Universitario Ramón y Cajal di Madrid e membro dello European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP).

Di seguito e nei prossimi report una sintesi di alcuni interventi proposti durante la conferenza.

La fragilità (I sessione)

La Falls, Frailty, Polypharmacy & Sarcopenia Conference si è aperta con una prima sessione dedicata alla Fragilità, introdotta dal Prof. Roman Romero-Ortuno, professore del Trinity College di Dublino e medico della Falls and Syncope Unit del St James’s Hospital. Il Prof. Romero-Ortuno ha proposto una breve revisione della letteratura più recente, focalizzata in particolare sugli strumenti di misura della fragilità e sul suo impatto prognostico.

La letteratura mette a nostra disposizione numerosi strumenti per la misura della fragilità, tra i quali ricordiamo soprattutto la Clinical Frailty Scale (in figura) e il Frailty Index come i più utilizzati. Ognuno di questi strumenti presenta però dei limiti e probabilmente nessuno di questi è davvero completo ed esaustivo. Infatti, la fragilità è una sindrome, e quindi un’entità complessa, ed è una condizione dinamica, che può variare notevolmente in relazione all’esposizione ai diversi “stress”. Per questi motivi, è estremamente improbabile che gli strumenti attualmente disponibili siano in grado di misurare correttamente la fragilità cogliendone a pieno la complessità e la variabilità.

Ciò non toglie che ogni sforzo deve essere fatto per identificare la fragilità nei vari setting di cura e di assistenza di ambito geriatrico. E’ noto infatti che la fragilità si associa ad outcome clinici sfavorevoli, quali mortalità, ospedalizzazione e disabilità. La valutazione della fragilità nella pratica clinica rappresenta quindi un passaggio obbligato, per poter individuare quei pazienti in cui è necessario attuare interventi finalizzati a contrastare la fragilità e prevenirne le conseguenze sfavorevoli. Le strategie di intervento rivolte al paziente fragile dovranno essere, come la fragilità stessa, multifattoriali e indirizzate a correggere e contrastare i determinanti della fragilità nelle varie aree del vivere quotidiano, tra cui la sfera sociale, l’attività fisica e la nutrizione.

Tra i setting assistenziali che più spesso accolgono pazienti anziani fragili rientra sicuramente il Pronto Soccorso, dove la ricerca e la gestione della fragilità dovrebbero diventare procedure di routine. Infatti, circa il 5-35% degli accessi in Pronto Soccorso è rappresentato da pazienti anziani e fragili e anche in questo contesto la fragilità si conferma essere un fattore prognostico sfavorevole, in quanto predittore di outcome avversi come il declino funzionale e la riammissione in Pronto Soccorso. E’ chiaro quindi che la fragilità dovrebbe essere indagata in Pronto Soccorso, al pari del motivo di accesso.

Ma cosa succede nella reale pratica clinica? Purtroppo, la fragilità viene indagata in non più del 50% dei pazienti, nonostante i vari strumenti disponibili richiedano soltanto pochi minuti. Inoltre, la presenza di eventi acuti concomitanti rende più difficile l’identificazione della fragilità, che spesso non riceve quindi la dovuta attenzione. A fronte di queste difficoltà, è stato proposto l’impiego semplici misure di performance fisica, come l’handgrip, il Time-Up-and-Go o la velocità del cammino, che correlano con la fragilità e sono predittive di outcome avversi ad essa correlata. Anche questi strumenti presentano però dei limiti. Ne abbiamo un chiaro esempio se pensiamo alla velocità del cammino nel paziente con decadimento cognitivo e wandering, che spesso si muove assai velocemente: infatti, se da un lato la velocità del cammino rappresenta un indiscusso indicatore di fragilità, appare chiaro come in questo caso non sia in grado coglierla e definirla a pieno.

Alcune risposte a queste criticità vengono proposte in un documento pubblicato di recente (Theou et al. 2018), che pone particolare attenzione alle modalità di rilevazione della fragilità di Pronto Soccorso e alle successive strategie di intervento. Per lo screening della fragilità, il documento suggerisce l’impiego della Clinical Frailty Scale, di breve durata e di facile utilizzo in questo setting. Per quanto riguarda invece gli interventi, secondo il documento il paziente identificato come fragile in Pronto Soccorso dovrebbe ricevere un inquadramento multidisciplinare, comprensivo di una revisione della terapia e di uno screening delle principali sindromi geriatriche.

Bibliografia

Theou O, Campbell S, Malone ML, Rockwood K. Older Adults in the Emergency Department with Frailty. Clin Geriatr Med. 2018 Aug;34(3):369-386.

Elliott A, Phelps K, Regen E, Conroy SP. Identifying frailty in the Emergency Department-feasibility study. Age Ageing. 2017 Sep 1;46(5):840-845.

Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005 Aug 30;173(5):489-95.


Il Tilt Test nella FASU: dalle origini ad oggi

Il Tilt Test è uno degli strumenti diagnostici più utilizzati nell’inquadramento degli episodi sincopali, ma forse non tutti sanno che questo lo si deve proprio alla Prof.ssa Rose Anne Kenny. Infatti, è stata lei ad introdurre il Tilt Test nella pratica clinica, con un famoso lavoro pubblicato su Lancet nel 1986 che descrive per la prima volta l’impiego del test nei pazienti con sincope.

Nella Falls and Syncope Unit del St. James’s Hospital di Dublino, il Tilt Test ha un ruolo centrale nell’iter diagnostico degli episodi sincopali e viene svolto secondo tre diversi protocolli, selezionando quello più appropriato per ogni singolo paziente in base al sospetto diagnostico formulato al termine della valutazione iniziale.

Nella maggior parte dei pazienti il Tilt Test viene svolto secondo il Protocollo Italiano, che prevede una prima fase di ortostatismo passivo della durata di 20 minuti, seguita dalla somministrazione di nitroglicerina sublinguale (400 mcg) e dalla prosecuzione dell’ortostatismo per altri 15 minuti.

Nel paziente con elevata probabilità pre-test di sincope vasovagale, il Tilt Test può essere svolto secondo un protocollo abbreviato (“Front-loaded Protocol”), che prevede una fase passiva di soli 3-5 minuti seguita dalla somministrazione di una dose più elevata di nitroglicerina sublinguale (800 mcg) e da ulteriori 20 minuti di ortostatismo (fase provocativa). Con questa procedura si ha una maggiore probabilità di riproduzione della sincope vasovagale e quindi una maggiore percentuale di risposte positive. Il “Front-loaded Protocol” consente pertanto di ottimizzare la resa diagnostica del test riducendone i tempi, ma si associa anche ad un maggior rischio di falsi positivi. Questo protocollo viene preferito nei pazienti in cui la valutazione iniziale suggerisce un forte sospetto di sincope vasovagale o in coloro nei quali il test ha uno scopo “terapeutico” ed è finalizzato a riprodurre i sintomi per favorire l’educazione del paziente e il riconoscimento dei prodromi.

In caso di forte sospetto di pseudosincope psicogena, per ridurre il rischio di falsi positivi associato alla somministrazione di nitroglicerina il Tilt test viene svolto secondo un protocollo passivo (“Plain Protocol”), che consiste in 40 minuti di ortostatismo passivo (senza stimolo farmacologico). Questo protocollo viene quindi preferito nei pazienti con caratteristiche cliniche fortemente suggestive di un’origine funzionale dei sintomi, come episodi sincopali molto frequenti, perdita di coscienza prolungata e ad occhi chiusi, etc …

Al termine del test, al recupero della coscienza, vengono generalmente attuate le contromanovre pressorie, per favorire il recupero dei valori pressori e – al tempo stesso – educare il paziente al trattamento della sincope vasovagale.

Il Tilt Test si svolge in corso di monitoraggio continuo di ECG, pressione arteriosa battito-battito e saturazione cerebrale rilevata mediante NIRS (in figura l’attrezzatura della FASU). Viene inoltre eseguita una registrazione video dell’esame, che consente di rivedere gli eventi al termine del test per chiarire eventuali dettagli della perdita di coscienza (tempistica della perdita di coscienza rispetto alle variazioni dei parametri emodinamici, presenza di movimenti simil-tonico clonici degli arti, pallore, …).

Nella FASU, il Tilt Test viene svolto senza accesso venoso periferico. Infatti, la puntura venosa costituisce uno dei tipici trigger del riflesso vasovagale e renderebbe necessario un periodo di riposo di circa 20 minuti prima l’inizio dell’esame.

Bibliografia

Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet. 1986 Jun 14;1(8494):1352-5.

Bartoletti A, Alboni P, Ammirati F, et al. ‘The Italian Protocol’: a simplified head-up tilt testing potentiated with oral nitroglycerin to assess patients with unexplained syncope. Europace. 2000 Oct;2(4):339-42.

Parry SW, Gray JC, Newton JL, et al. ‘Front-loaded’ head-up tilt table testing: validation of a rapid first line nitrate-provoked tilt protocol for the diagnosis of vasovagal syncope. Age Ageing. 2008 Jul;37(4):411-5.

Petersen ME, Williams TR, Gordon C, et al. The normal response to prolonged passive head up tilt testing. Heart. 2000 Nov;84(5):509-14.

Si ringrazia la Falls and Syncope Unit del St. James’s Hospital di Dublino, per la gentile concessione delle immagini.


Impiego della Near Infrared Spectroscopy (NIRS) nello studio della sincope

La NIRS (Near Infrared Spectroscopy) è una metodica diagnostica non invasiva che consente di misurare in tempo reale l’ossigenazione tissutale e può essere applicata a livello di diversi tessuti, tra cui quello cerebrale.

La metodica

La NIRS si basa sull’impiego di radiazioni ottiche (banda spettrale nel vicino infrarosso, 700-950 nm), che attraversano i tessuti e vengono in parte assorbite e in parte riflesse e captate da apposite fibre ottiche. L’emoglobina ossigenata e quella deossigenata presentano spettri di assorbimento differenti e questo consente, in base del diverso assorbimento delle radiazioni, di misurare la saturazione dell’emoglobina nei tessuti. In particolare, la metodica è in grado di fornire un monitoraggio continuo della percentuale di emoglobina ossigenata e quindi della saturazione tissutale, consentendo così di rilevarne le variazioni nel tempo. Inoltre, dal momento che l’ipoperfusione tissutale si associa ad un aumento dell’estrazione di ossigeno e ad una riduzione della saturazione dell’emoglobina, la saturazione fornita dalla NIRS può essere considerata un indicatore di perfusione tissutale.

NIRS e sincope

Data la sua capacità di fornire una stima attendibile del flusso cerebrale, la NIRS è in grado di identificare stati di ipoperfusione quali quelli che si verificano in caso di sincope. Infatti, in letteratura sono descritte alcune casistiche di pazienti sottoposti a Tilt Test in corso di monitoraggio NIRS, che mostra una riduzione della saturazione cerebrale rispetto al valore basale durante la sincope vasovagale indotta dal test; la saturazione cerebrale rimane invece costante per tutta la durata dell’esame in caso di risposta negativa.

Presso la Falls and Syncope Unit del St. James’s Hospital di Dublino è disponibile la NIRS, che viene regolarmente utilizzata per il monitoraggio della saturazione cerebrale, sia durante Tilt Test sia durante il test di ortostatismo attivo (Active Stand) finalizzato alla ricerca di ipotensione ortostatica. Il monitoraggio NIRS viene attuato mediante il posizionamento di un piccolo sensore sulla fronte del paziente (esempio in figura), collegato ad un monitor su cui è possibile visualizzare il tracciato relativo all’andamento dei livelli di emoglobina, ossigenata e non, e della saturazione cerebrale.

I tracciati della NIRS generalmente mostrano una riduzione della saturazione cerebrale in caso di ipotensione, sia per ipotensione ortostatica sia per induzione della sincope vasovagale durante il Tilt Test (in figura un tracciato NIRS durante Active Stand Test, dalla FASU). Il calo della saturazione cerebrale è più marcato in presenza di sintomi, ma la soglia associata alla comparsa della sintomatologia varia notevolmente da paziente a paziente. Non sempre però il flusso cerebrale rispecchia le variazioni dei parametri emodinamici. Infatti, in alcuni casi l’autoregolazione cerebrale consente di mantenere un flusso cerebrale pressoché costante alla NIRS anche in caso di riduzione dei valori pressori. In altri casi sembra invece verificarsi una sorta di “dissociazione” cerebro-vascolare, con riduzione della saturazione cerebrale anche in presenza di un’emodinamica conservata.

I dati in letteratura riguardanti NIRS e sincope sono ancora molto limitati e tanto rimane da scoprire. Tuttavia, la NIRS sembra rappresentare uno strumento molto promettente per lo studio della sincope, in quanto offre la possibilità di migliorare l’accuratezza diagnostica dei test attualmente disponibili, unendo lo studio della perfusione cerebrale all’analisi delle variazioni emodinamiche. La NIRS potrebbe inoltre contribuire ad approfondire le nostre conoscenze in merito alla fisiopatologia della sincope vasovagale e dell’intolleranza ortostatica, soprattutto per quanto riguarda la correlazione tra le variazioni emodinamiche, la riduzione del flusso cerebrale e la comparsa dei sintomi.

Impieghi clinici della NIRS: non solo la sincope

Lo studio della sincope non rappresenta l’unico setting di applicazione della NIRS. L’impiego clinico della metodica ha avuto inizio nell’ambito della medicina neonatale con lo scopo di studiare l’ossigenazione cerebrale del neonato e si è poi esteso anche ad altri contesti clinici. Alcuni lavori in letteratura descrivono l’utilizzo della NIRS nello studio del decadimento cognitivo, delle encefalopatie metaboliche e delle conseguenze cerebrali delle apnee ostruttive del sonno, ma anche nell’analisi dell’ossigenazione di tessuti periferici come il muscolo nel paziente sarcopenico. Inoltre, la NIRS viene utilizzata in ambito anestesiologico, dove strategie di sedazione NIRS-guidate potrebbero essere utili ai fini di evitare le conseguenze sfavorevoli di un’eccessiva riduzione del flusso cerebrale. In questo contesto, sono molto interessanti i risultati di alcuni studi pilota sull’impiego della NIRS nella gestione anestesiologica del paziente anziano, che sembrano mostrare una correlazione tra la riduzione della saturazione cerebrale durante l’intervento chirurgico e l’insorgenza di declino cognitivo nel periodo post-operatorio.

Bibliografia

Bachus E, Holm H, Hamrefors V, et al. Monitoring of cerebral oximetry during head-up tilt test in adults with history of syncope and orthostatic intolerance. Europace. 2018 Sep 1;20(9):1535-1542.

Beishon L, Haunton VJ, Panerai RB, Robinson TG. Cerebral Hemodynamics in Mild Cognitive Impairment: A Systematic Review. J Alzheimers Dis. 2017;59(1):369-385.

Casati A, Fanelli G, Pietropaoli P, et al. Monitoring cerebral oxygen saturation in elderly patients undergoing general abdominal surgery: a prospective cohort study. Eur J Anaesthesiol. 2007 Jan;24(1):59-65.

de Tournay-Jetté E, Dupuis G, Bherer L, et al. The relationship between cerebral oxygen saturation changes and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Feb;25(1):95-104.

Lankford J, Numan M, Hashmi SS, et al. Cerebral blood flow during HUTT in young patients with orthostatic intolerance. Clin Auton Res. 2015 Oct;25(5):277-84.

Scheeren TW, Schober P, Schwarte LA. Monitoring tissue oxygenation by near infrared spectroscopy (NIRS): background and current applications. J Clin Monit Comput. 2012 Aug;26(4):279-87.

 

Si ringrazia la Fall’s and Syncope Unit del St. James’s Hospital, per la gentile concessione delle immagini del tracciato NIRS (in figura).


La Falls and Syncope Unit (FASU)

La Falls and Syncope Unit (FASU) del St. James’s Hospital di Dublino rappresenta un centro di riferimento, nazionale e internazionale, specializzato nell’inquadramento diagnostico-terapeutico di sincopi e cadute, sintomi dello spettro “dizziness”, disturbi della marcia e dell’equilibrio.

Al centro afferiscono oltre 5000 pazienti l’anno, di ogni fascia di età, inviati in consulenza da altri reparti dell’ospedale o dagli specialisti e dai medici di famiglia del territorio di Dublino e non solo.

La FASU si colloca all’interno dell’Ospedale St. James’s, situato nella zona sud di Dublino, nell’area denominata Kilmainham (Dublino 8). Nello specifico, la FASU si colloca all’interno del Mercer’s Institute for Successful Ageing (MISA), un’ampia struttura che rappresenta il fulcro di un’attività assistenziale geriatrica interamente improntata al supporto del paziente anziano e di una favorevole evoluzione dei processi di invecchiamento. In questo contesto, la FASU nasce e si sviluppa come un centro specializzato nella gestione di sincope e cadute in pazienti di tutte le età, ma con una particolare attenzione al paziente anziano, nel quale questi eventi rappresentano sicuramente una potenziale minaccia per un invecchiamento “di successo”.

I percorsi

All’interno della FASU, ogni paziente viene sottoposto ad una prima valutazione comprensiva di raccolta anamnestica, esame obiettivo, elettrocardiogramma e test di ortostatismo attivo con monitoraggio pressorio battito-battito (Active Stand Test).

Successivamente, viene impostato un percorso diagnostico personalizzato in base alla storia clinica del paziente. Nello specifico, la FASU offre la possibilità di svolgere i seguenti esami di approfondimento:

  • Tilt Table Test (comprensivo di videoregistrazione)
  • Massaggio dei Seni Carotidei sec. il Metodo dei Sintomi
  • Test per lo studio del sistema nervoso autonomo
  • Holter ECG prolungato (fino a 7 giorni)
  • Monitoraggio Cardiaco Impiantabile
  • Monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24h
  • Manovra di Hallpike, eseguita direttamente dal team della FASU nei pazienti con sospetta vertigine parossistica benigna e seguita dalle manovre di trattamento (qualora indicate)

La multidisciplinarietà

La FASU si caratterizza come una Syncope Unit con un approccio specificamente geriatrico, tuttavia rappresenta anche un ottimo esempio di multidisciplinarietà, in quanto si colloca all’interno di una rete di collaborazione con altri specialisti, che collaborano con il team della FASU al fine di fornire al paziente un inquadramento diagnostico completo e un trattamento appropriato. Tra le collaborazioni più proficue all’interno del St. James’s Hospital rientrano sicuramente quelle con la cardiologia, la neurologia, la TIA and Stroke Clinic e la Bone Clinic. Inoltre, all’interno della stessa FASU è attivo un servizio di fisioterapia, che svolge un ruolo fondamentale nel trattamento dei pazienti che necessitano di riattivazione motoria – per es. in caso di decondizionamento correlato ad allettamento o immobilizzazione prolungata – e ai pazienti con disturbi dell’equilibrio e della marcia correlati a patologie vestibolari, che necessitano di interventi riabilitazione vestibolare.

Il team

Il team della FASU si compone di medici e infermieri specializzati nell’inquadramento diagnostico-terapeutico di sincopi e cadute, che lavorano in sinergia al servizio del paziente. In particolare, la FASU si caratterizza per il ruolo centrale delle “Nurse Specialist” (infermiere specializzate), un’equipe di infermiere con una formazione di impronta cardiologica, che hanno ricevuto successivamente una specifica formazione relativa alla gestione di sincopi e cadute e allo svolgimento dei relativi esami diagnostici. Infine, il team include i fisioterapisti, tra cui una figura specializzata nell’attuazione di interventi di riabilitazione vestibolare.


Il GIMSI al Congresso della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria

La SIGG e il GIMSI presentano ai geriatri le nuove linee guida ESC 2018

Lo scorso novembre si è svolto a Roma il 63° Congresso Nazionale della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG), che da anni collabora con il GIMSI in attività scientifiche e divulgative finalizzate a promuovere la cultura della sincope in ambito geriatrico.
Come accade ormai dal 2015, il GIMSI è stato ospite del congresso in un simposio congiunto SIGG-GIMSI, durante il quale sono state presentate ai geriatri le nuove linee guida ESC 2018. Il simposio ha fornito anche l’occasione per presentare alcuni risultati degli ultimi studi del Gruppo Italiano Sincope (GIS), il gruppo di studio della SIGG che dal 1996 porta avanti un’intensa attività scientifica finalizzata ad approfondire la conoscenza della sincope nel paziente geriatrico, con studi “real life” condotti in numerosi centri in tutta Italia, molti dei quali afferenti al GIMSI.

Durante il simposio sono state illustrate le principali novità delle nuove linee guida ESC 2018, ponendo l’accento sugli elementi di maggior rilievo per il geriatra. Infatti, una delle peculiarità delle nuove linee guida è proprio la multidisciplinarietà della Task Force che le ha generate, che ha portato alla nascita di un documento rappresentativo di molteplici figure professionali, compreso il geriatra. In primis, è stata presentata la flow-chart relativa alla gestione della sincope in Pronto Soccorso, che rappresenta uno dei contenuti più innovativi delle nuove linee guida. La flow-chart si caratterizza soprattutto per il ruolo centrale della Syncope Unit e dell’Osservazione Breve, che intervengono come punto di snodo per l’inquadramento dei pazienti a rischio intermedio-alto. In riferimento all’iter diagnostico, è stata poi sottolineata l’importanza che le nuove linee guida attribuiscono a due strumenti diagnostici: il primo di questi è il monitoraggio pressorio nelle 24h, fondamentale per la ricerca degli episodi ipotensivi, soprattutto nell’anziano; il secondo è rappresentato dalla videoregistrazione, semplice da attuare con gli smartphone da parte dei testimoni e capace di fornire moltissime informazioni aggiuntive sulle caratteristiche degli episodi spontanei.

Durante il simposio è stato anche proposto un focus sulla sezione delle linee guida dedicata al paziente geriatrico. Infatti, nell’anziano si verificano una serie di modificazioni fisiopatologiche età-correlate, che contribuiscono all’”instabilità cardiovascolare”, ovvero ad un’alterazione dei meccanismi di controllo delle risposte cardiovascolari. L’instabilità cardiovascolare si traduce in alterazioni dei valori pressori e di frequenza cardiaca quali ipotensione, bradicardia ed elevata variabilità pressoria e si manifesta con episodi sincopali, presincopali o cadute. Per questo motivo le linee guida trattano in modo specifico e approfondito la sincope nel paziente geriatrico e dedicano ampio spazio anche alle cadute, che nell’anziano sono spesso un epifenomeno della sincope. In riferimento all’anziano con buona performance fisica e cognitiva, le linee guida affermano chiaramente che l’iter diagnostico dovrebbe essere analogo a quello riservato al paziente giovane-adulto. Nell’anziano fragile e con decadimento cognitivo la valutazione dovrebbe essere invece modulata in base alla compliance e alla prognosi del paziente, ma le linee guida sottolineano che la ricerca dell’ipotensione ortostatica e, quando indicati, il Massaggio dei Seni Carotidei e il Tilt Test sono comunque ben tollerati anche in questa particolare sottopopolazione.
Per quanto riguarda il trattamento, un elemento centrale nell’approccio al paziente anziano con sincope è sicuramente la revisione della terapia. Le linee guida infatti raccomandano di rivalutare e sospendere (o ridurre) i farmaci ipotensivanti e psicoattivi che possono favorire gli episodi sincopali e di caduta. Negli ultimi anni, il GIS ha fornito dati interessanti al riguardo provenienti dal SYD (Syncope & Dementia), un registro multicentrico di pazienti affetti da demenza e storia di sincope o cadute di sospetta natura sincopale. Nel registro SYD la sincope ortostatica è risultata la più frequente, in particolare quella associata all’assunzione di farmaci, a dimostrazione dell’importanza della terapia farmacologica nell’eziopatogenesi della sincope in ambito geriatrico. Inoltre, uno studio del SYD pubblicato nel 2018 ha analizzato le interazioni farmacologiche nella sincope ortostatica, che risultava significativamente associata all’assunzione di nitrati e della combinazione di ACE-inibitori e nitrati o ACE-inibitori e diuretici.
Nel paziente con cadute inspiegate dovrebbe essere intrapreso lo stesso iter diagnostico riservato ai pazienti con sincope. Inoltre, le linee guida raccomandano un approccio di tipo multifattoriale, finalizzato ad individuare e correggere tutti i possibili fattori favorenti le cadute, tra cui anche la ridotta performance fisica e il decadimento cognitivo. A questo proposito, un’analisi del registro SYD pubblicata proprio nel 2018 ha evidenziato il ruolo delle benzodiazepine e dell’insulina come predittori di caduta non sincopale, ovvero inspiegata al termine dell’iter diagnostico.

Il simposio SIGG-GIMSI ha visto un’ampia partecipazione da parte dei geriatri presenti al congresso, a dimostrazione dell’interesse che la sincope riscuote nell’ambiente geriatrico. Inoltre, questo testimonia l’importanza di continuare a sviluppare occasioni di confronto e di collaborazione tra il GIMSI e altre società scientifiche.